kos.1

WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy)
znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)
pieczęć wpływu
ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)
DRUK
kos.1
WNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA
o wydanie decyzji na umieszczenie reklamy wiszącej
DO PROCEDURY
KOS.I
Wolsztyn,…………………
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy wiszącej w pasie
drogowym ulicy/drogi gminnej w miejscowości .………...………......, przy ul. ……..……………….
Dane dotyczące reklamy:
1. Powierzchnia reklamy ................................... m2.
2. Reklama:
-
jednostronna/dwustronna*.
3. Termin umieszczenia reklamy w pasie drogowym: od dnia …………….. do dnia ……………..
4. Osoba odpowiedzialna za stan techniczny reklamy …..............................................................
adres zamieszkania .............................................................................…………………............
seria i numer dowodu osobistego ........................……………………………………………........
wydany przez ....................................................................................................………………
UWAGI:
1.
W przypadku reklam dwustronnych liczy się łączna powierzchnię za obie strony.
2.
Przy ustalaniu lokalizacji reklamy należy kierować się zasadą bezpieczeństwa ruchu drogowego.
3.
Reklama, która znajduje się w pasie drogowym a mocowana jest poza pasem drogowym, również podlega
opłatom lub winna być usunięta.
4.
Nie należy lokalizować reklam:
Aktualizacja 2017-01-02
-
w obrębie skrzyżowań dróg,
-
w sposób powodujący zasłanianie znaków drogowych,
-
w sposób ograniczający widoczność na łukach drogi,
-
na barierach i tablicach prowadzących,
-
na słupach oświetleniowych.
..........................................................................
Data i podpis Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
Aktualizacja 2017-01-02