Protokół przyjęcia ustnego oświadczenia/ustnego wyjaśnienia

Załącznik nr 3
do Regulaminu kontroli wewnętrznej
........................................................
(nazwa i adres jednostki organizacyjnej)
Protokół przyjęcia ustnego oświadczenia/ustnego wyjaśnienia
Na podstawie § 43 ust. 1 pkt 4 Regulaminu kontroli wewnętrznej, stanowiącego
załącznik do Zarządzenia nr 36/2010 Burmistrza Miasta Nowy Dwór Mazowiecki
z dnia 12 lutego 2010r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu kontroli wewnętrznej
oraz na podstawie upowaŜnienia nr ................. Burmistrza Miasta do przeprowadzenia
kontroli w .........................................................................................................................
( nazwa jednostki kontrolowanej)
....................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i stanowisko słuŜbowe kontrolera)
w dniu ................. przyjął od .....................................................................................................................
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
ustne oświadczenie/ ustne wyjaśnienie w sprawie ...................................................................................
....................................................................................................................................................................
o następującej treści: .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Przed podpisaniem składający oświadczenie/ wyjaśnienie zapoznał się z treścią protokołu.
.. .......................... dnia ................ 200... r.
............................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
................... .............
(podpis kontrolera)