Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób

Transkrypt

Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku
15-30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu
niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU
Data wpływu
Podpis przyjmującego
KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku
niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień”
współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Europejskiego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2
Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja
zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym.
Prosimy wypełnić czytelnie komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami
Pola wyboru prosimy zaznaczyć „×”
DANE PODSTAWOWE
Imię (imiona):
Nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Wiek:
CZŁOWIEK- NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce”
Biuro Projektu: 91-473 Łódź, ul. Skarbowa 28
Tel.: 510 131 406
e-mail: [email protected]
Tel/fax: 42 616 09 69
www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/
Strona 1 / 5
Płeć (K – kobieta ; M – mężczyzna)
Nr i seria dokumentu tożsamości:
Rodzaj dokumentu (dowód
osobisty, legitymacja szkolna):
ADRES ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy i miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Województwo:
DANE KONTAKTOWE
Numer telefonu kontaktowego
e-mail:
Adres do korespondencji
(wypełnić jeśli jest inny niż
zameldowania):
DANE DODATKOWE
Wykształcenie:
brak
podstawowe
gimnazjalne
średnie
zasadnicze zawodowe
policealne
Tel.: 510 131 406
Tel/fax: 42 616 09 69
Strona 2 / 5
wyższe
Doświadczenie zawodowe:
brak
do 12 m-cy
do 24 m-cy
2 - 5 lat
6 – 10 lat
Długość pozostawania bez pracy:
powyżej 24 m-cy
12 - 24 m-ce
6 - 12 m-cy
3 – 5 m-cy
do 1 m-ca
Status osoby na rynku
pracy w chwili
przystąpienia do
projektu
Bezrobotny (zarejestrowany w PUP)
TAK
NIE
Nieaktywny zawodowo (uczący się)
TAK
NIE
Nieaktywny zawodowo (nie uczący się
TAK
NIE
Aktywny zawodowo (zatrudniony)
TAK
NIE
Jakie są Pana/Pani trudności w podjęciu zatrudnienia (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź):
brak lub niedostateczne wykształcenie
brak umiejętności poszukiwania pracy
brak kwalifikacji
wiek
brak doświadczenia zawodowego
brak motywacji do podjęcia pracy
trudna sytuacja rodzinna
brak ofert w preferowanym zawodzie
niepełnosprawność
Inne, jakie?.............
Czy jest Pan/Pani gotowy(a) do podjęcia zatrudnienia?
TAK
NIE
Tel.: 510 131 406
Tel/fax: 42 616 09 69
Strona 3 / 5
Czy jest Pan/Pani osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym zgodnie z Art. 7 Ustawy o pomocy
społecznej z dnia 24 marca 2004 r. (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź)?
ubóstwa
bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych
i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza
w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych
sieroctwa
braku umiejętności w przystosowaniu do życia
młodzieży
opuszczającej
placówki
opiekuńczowychowawcze
bezdomności
trudności w integracji osób, które otrzymały status
uchodźcy
bezrobocia
trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z
zakładu karnego
niepełnosprawności
alkoholizmu lub narkomanii
długotrwałej lub ciężkiej choroby
zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej
przemocy w rodzinie
klęski żywiołowej lub ekologicznej
potrzeby ochrony macierzyństwa
lub wielodzietności
Inne, jakie?.............
Jakich korzyści oczekuje Pan/Pani po zakończeniu udziału w projekcie (można zaznaczyć więcej niż 1
odpowiedź)?
Zdobycia kwalifikacji zawodowych
Potwierdzenia umiejętności zawodowych
stosownym dokumentem
Znalezienie zatrudnienia
Zwiększenia wiary w siebie
Zdobycia doświadczenia zawodowego
Wzrostu samooceny
Zwiększenia motywacji
Inne, jakie?.............
Formy wsparcia w ramach projektu obejmują okres od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2014 r. Czy jest
Pan/Pani zdecydowany(a) na udział w projekcie w tym okresie?
TAK
NIE
Tel.: 510 131 406
Tel/fax: 42 616 09 69
Strona 4 / 5
Wyrażam chęć uczestnictwa w projekcie realizowanym przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę
Serce” w Łodzi „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15-30 lat z
województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub
uzależnień” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji
społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie
7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym.
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Miejscowość, data
Czytelny podpis kandydata/kandydatki
lub rodzica/opiekuna prawnego
Jednocześnie oświadczam, że:
1) Zapoznałem(am) się i akceptuję postanowienia Regulaminu uczestnictwa w projekcie Międzynarodowego
Stowarzyszenia Pomocy „Słyszę Serce” w Łodzi „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób
niezatrudnionych w wieku 15 - 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym
z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” w ramach Poddziałania 7.2.1 PO KL,
2) spełniam wymogi formalne związane z uczestnictwem w projekcie,
3) zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
4) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do projektu „Moje życie w moich
rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15-30 lat z województwa łódzkiego,
zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” – PO KL,
5) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926, ze zm.)
6) pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam,
że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym,
7) mam świadomość, że złożenie Kwestionariusza nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału
w projekcie.
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Miejscowość, data
Czytelny podpis kandydata/kandydatki
lub rodzica/opiekuna prawnego
Tel.: 510 131 406
Tel/fax: 42 616 09 69
Strona 5 / 5

Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób

Transkrypt

Podobne dokumenty