Prawidłowo wypełniony wniosek abolicyjny z komentarzami
Transkrypt
Prawidłowo wypełniony wniosek abolicyjny z komentarzami
...........WARSZAWA........................................ 2 0 1 2 / 0 7 / 0 2 ..................................................................... (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’organe qui reçoit la demande) rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /jour (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Fotografia Photo / Photo (35 x 45 mm) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 11 Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 11 Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 11 Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be completed in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise Komentarz [r1]: Nếu bạn muốn áp dụng luật ȃn xá, nộp đơn xác nhận rằng bạn có thể sống hợp pháp ở Ba Lan trong thời gian qui định. Ngày cuối cùng để bạn nộp đơn ȃn xá vào ngày 2 tháng 7 năm 2012. Komentarz [r3]: Nộp cùng với đơn là bốn hình màu (cỡ 35 * 45 mm). Hình không được quá 6 tháng từ khi bạn nộp đơn. Hình phải thấy vổ mắt và mặt, không đội gì trên đầu, không đeo kính đen, và không được mở miệng. Mặt chiếm 70-80% diện tích tấm hình. Komentarz [r2]: Đơn phải viết bằng tiếng Ba Lan , chữ in hoa, điền vào đầy đư. Nếu chổ nào bạn không thì điền: NIE DOTYCZY. WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR A DEFINED PERIOD OF TIME DEMANDE D’AUTORISATION DE RÉSIDENCE POUR UNE PÉRIODE DÉTERMINÉE Do / to / à Komentarz [r4]: Nộp đơn đến văn phòng Ủy Ban Tỉnh ở tỉnh mà bạn sinh sống. Địa chỉ văn phòng trên trang mạng: www.abolicja.gov.pl WOJEWODA MAZOWIECKI (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée) A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES DE L’ÉTRANGER wypełnia wnioskodawca / completed by the applicant / à remplir par le demandeur 1. Nazwisko / Surname / Nom: K O W A L C Z U K 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / B R A K Noms précédents: 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de N I E D O T Y C Z Y famille: 4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom O L E G (prénoms): 5. Imię ojca / Father’s name/ Prénom du père: O L E G 6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la M A R I A mère: 7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden F I O D O R O W name / Nom de famille de la mère: 8. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: 1 9 7 1 rok / year / année / 0 1 / miesiąc / month / mois 1 0 1 dzień / day / jour 9. Płeć / Sex / Sexe: M Komentarz [r5]: Nếu bạn là đàn ông điền M, nếu là phụ nữ điền K 10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de M O S K W A naissance: 11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country R O S J A of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): 12. Narodowość / Nationality / Origine: R O S Y J S K A 13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: R O S Y J S K I 14. Stan cywilny / Marital status / État civil: Ż O N A T Y 15. Wykształcenie / Education / Niveau d’études: Ś R E D N I 16. Zawód wykonywany / Practised T Ł U M A C Z E E Komentarz [r6]: Ghi công việc của bạn đang làm, ngay cả là công việc bất hợp pháp. Nếu bạn không đi làm ghi: NIE PRACUJĘ. profession / Profession exercée: 17. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: 1 8 0 Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: cm N I Znaki szczególne / Special marks / Signes B R A K E B I E S K I E particuliers: 18. Numer telefonu do kontaktu (nie wymagane) / Contact phone Number (not required) / Numéro de téléphone pour le contact (facultatif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO THE FOREIGNER’S TRAVEL DOCUMENT / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBÉES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE L’ÉTRANGER B. Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prénom (prénoms) et nom 1. ANNA KOWALCZUK Płeć / Sex / Sexe Rok urodzenia / Year of birth/ Année de naissance K 1995.01.01 Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté CÓRKA 2. Komentarz [r7]: Điền ở đȃy, nếu trong hộ chiếu của bạn có tên người thȃn và người đó cũng muốn có luận ȃn xá (vì dụ các con của bạn). Dành cho người thȃn phải nộp đơn khác Hung chỉ điền vào phần A và D. Trẻ em hơn 13 tưổi điền vào phần H. Nếu trong hộ chiếu không có tên người thȃn ghi NIE DOTYCZY. 3. 4. 5. Liczba osób objętych wnioskiem / C. Komentarz [r8]: Số người xin luật ȃn xá = Số người được điền trong phần B và bạn. 2 Number of people covered under the application / Nombre de personnes englobées par la demande: DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE BRAK WAŻNEGO PASZPORTU, AMBASADA MOJEGO KRAJU NIE CHCIAŁA PRZYJĄĆ ODE MNIE WNIOSKU PASZPORTOWEGO Seria / Numer / Number / Series / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / Délivré le: / rok / year / année Data upływu / miesiąc / month / mois dzień / day / jour ważności / Expiry date/ Expire le: Organ wydający / Issuing authority / / rok / year/ année / miesiąc / month / mois dzień / day / jour Komentarz [r9]: Điền thông tin từ hộ chiếu còn hạn. Nếu bạn không thể làm hộ chiếu mời. Có thể sử dụng tài liệu khác có hὶnh của bạn vὶ dụ: hộ chiếu cũ, giấy phép lái xe của Ba Lan cũ hoặc mới, giấ định cư cũ, thể học sinh. Những tài liệu này in vὶ dụ va 3 bản sao. Ghi nguyên nhân bạn không có hộ chiếu mới: đại xứ quán không chấp nhận. Nếu bạn có giấy từ đại xứ quán không chấp nhận, nộp đơn với tài liệu đến Ủy Ban Quản Lý Người Nước Ngoài Délivré par: Liczba wpisanych osób / Number of Komentarz [r10]: Số người trong đơn là số người có trong hộ chiếu của bạn. Nếu không thêm người khác ghi 0. 2 D. MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay in the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne 1. Województwo / Voivodship / Voïvodie: M A Z O W I 2. Gmina / Municipality / Commune: W A R S Z A W A 3. Miejscowość / City / Localité: W A R S Z A W A 4. Ulica / Street / Rue: W I 5. Numer domu / House Number / Numéro 5 E C K I Komentarz [r11]: Ghi địa chỉ bạn sẽ sinh sống khi bạn có giấy định cư. E L C Z A 6. Numer mieszkania / du bâtiment: 6 Apartment Number / Numéro d’appartement 7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 0 0 – 4 1 0 8. Nazwa miejsca zamieszkania / Name of M I E S Z K A N I E W Y N A J Ę T E the place of residence / Type d’habitation: (np. mieszkanie prywatne, spółdzielcze, hotel, dom studencki) / (such as private, co-operative flat, hotel, student’s hostel) / (ex. appartement privé, appartement de coopérative, hôtel, maison d’étudiants) Komentarz [r12]: Ghi địa chỉ hiện tại bạn sinh sống để cỏ quan gửi thư cho bạn. Nếu bạn thay đới địa chỉ phải thông báo lên cỏ quan chức năng. II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current residence / Domicile actuel: 1. Miejscowość / Town / Localité: W A R S Z A W A 2. Ulica / Street / Rue: W I 3. Numer domu / House Number / Numéro 5 L C Z A 4. Numer mieszkania / du bâtiment: 6 Apartment Number / Numéro d’appartement: – 4 1 0 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 0 0 6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name P O L S K A of the country) / Pays (appellation du pays): E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION/ JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande: Komentarz [r13]: Ở đây bạn điền ABOLICJA. . Nếu bạn 1 tháng 1 năm 2010 bạn muốn có xin ty nạn ghi tang tin đó vào đây. Nếu trước đây bạn sử dụng tên khác, tài liệu khác ghi vào đây. ABOLICJA 3 II. Dane dotyczące małżonka / Data of the spouse / Données du conjoint: Komentarz [r15]: Ghi thông tin của chồng hoặc vợ ghi NIE DOTYCZY 1. Nazwisko / Surname / Nom: K O W A L C Z U K 2. Imię (imiona) / Name(s) / Prénom (prénoms): W I 3. Data urodzenia / Date of birth/ Date de 1 9 7 K T O R I 2 / rok / year/ année naissance: 0 1 A / 0 miesiąc / month / mois 1 4. Płeć / Sex / Sexe: K dzień / day / jour 5. Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile: Miejscowość / Town / Localité: W A R S Z A W A Ulica / Street / Rue: W I Numer domu / House Number / Numéro 5 L C Z A Numer mieszkania / du bâtiment: 6 Apartment Number / Numéro d’appartement: – 4 Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 0 Kraj (nazwa państwa) / Country (name of P O L S K A 0 1 0 the country) / Pays (appellation du pays): 6. Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony? / Is she or he applying for a residence permit for a defined period of time? / Est-ce qu’il (elle) demande une autorisation de résidence pour une période déterminée? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X “dans la case adéquate) X Tak / Yes / Oui Nie / No / Non III. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of the foreigner’s family living in the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne: Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom 1. 3.PAWEŁ Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile K 1995.01.01 CÓRKA ROSYJSKIE WARSZAWA KOWALCZUK K 1972.01.01 ŻONA ROSYJSKIE WARSZAWA 1974.01.01 BRAT ROSYJSKIE WARSZAWA ANNA KOWALCZUK 2.WIKTORIA Płeć / Sex / Sexe KOWALCZUK M Komentarz [r14]: Nếu chồng hoặc vợ của bạn cũng muốn có luật ȃn xá, nhưng trong hình thức khác ghi X vào chỗ TAK. Nếu không ghi X vào chỗ NIE. 4. Komentarz [r16]: Ở đây bạn điền thông tin thành viên trong gia đình, hiện đang sống ở Ba Lan. Nếu trước đó bạn a điền thông tin về chồng, vợ hoặc con ở đây bạn điề lại lần nữa. Nếu ba mẹ hoặc anh chi em của bạn sống ở Ba Lan ghi thông tin về họ. Nếu không có người thân cùng bạn ở Ba Lan ghi NIE DOTYCZY. 5 IV. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire de la République de Pologne: a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base de séjour) 20 MARCA 2005 – 10 KWIETNIA 2005 – WIZA OD 15 LIPCA 2006 – WIZA 4 Komentarz [r17]: Ở đây điền tất dả các thông tin trước đây khi bạn ở Ba Lan- trong bao lâu, tài liệu nào (,thực nhập cẚnh, thời gian qui định). Nếu bạn không nhớ khi nào bạn ở Ba Lan ghi tổng quát ví dụ: tôi đã ở Ba Lan nhiều lần từ năn 2003-2004. Nếu bây giờ bạn đang ở Ba Lan ghi ngày mà bạn đến Ba Lan ví dụ: từ 15 tháng 7 năm 2006 – thị thực nhập cẚnh. aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne: b) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) Tak / Yes / Oui 1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de Pologne ? X 2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez-vous la daté du dernier entrée sur le territoire de la République de Pologne? 2 0 0 6 3. W jakim celu? / What is the purpose rok / year/ année / / 0 7 miesiąc / month / mois Nie / No / Non Komentarz [r18]: Ghi X vào chỗ TAK. 1 5 Komentarz [r19]: Ghi ngày tang lần cuối gần đây nhất bạn đến Ba Lan. dzień / day / jour Komentarz [r20]: Ghi tại sao bạn lại ở Ba Lan? Ví dụ: PRACA (công việc) hoặc STUDIA (học tập). Chú ý: không ghi nguyên nhân bạn được cầp thị thực nhập cẚnh. P R A C A of your stay? / Dans quel but ? 4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) Komentarz [r21]: Ở đây chỉ điền vào nếu bạn sống hợp pháp ở Ba Lan, tức là bạn đã nộp đơn để có được thẻ tạm cư. Nếu vậy bạn điền vào câu 3 và 4. ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa wizy /visa /visa Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa: Seria / Series/ Numer / Number / Numéro: Série: Data wydania / Date of issue / Délivré le : / rok / year / année Data upływu / miesiąc / month / mois Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour dzień / day / jour ważności / Exipry date/ Expire le: / rok / year / année / miesiąc / month / mois dzień / day / jour dni / days / jours Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / residence permit for the defined period of time / autorisation de résidence pour une période déterminée dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen Wydanego przez / Issued by / Délivrée par: (nazwa organu) / (name of the authority) / (organe) Data wydania / Date of issue / Délivré le: / rok / year/ année / miesiąc / month/ mois dzień / day / jour Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou document authorisant l`entrée ou le séjour: Seria / Series/ Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of issue / Délivré le: / rok / year / année Data upływu / miesiąc / month / mois ważności / Exipry date / Expire le: dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: 5 / rok / year / année miesiąc / month / mois / dzień / day / jour 3. W jakim celu? / What is the purpose U D Z I E L E N I E O C H R O N Y of your stay? / Dans quel but ? 4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa X wizy /visa /visa Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa: T Z T C Seria / Series/ 1 1 TZ Numer / Number / Numéro: 1 1 2 / 1 Série: Data wydania / Date of issue / Délivré le : 2 0 1 1 rok / year / année Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: / 1 miesiąc / month / mois 6 0 S Z E F 2 Data upływu 8 ważności / Exipry dzień / day / jour date/ Expire le: 2 0 1 rok / year / année 2 / 0 2 / miesiąc / month / mois 2 5 dzień / day / jour dni / days / jours U D S C V. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et séjours à l’étranger durant les 5 dernières années (pays, période de séjour): NIE PODRÓŻOWAŁEM. Komentarz [r22]: Nếu trong 5 năm lại đây bạn đã rời khỏi Ba Lan thì điền vào đây. Nếu bạn không đi đâu, chỉ ở Ba Lan thì điền NIE PODRÓŻOWAŁEM. Nếu bạn không nhớ ngày bạn rời khỏi Ba Lan ghi: W OKRESIE POSIADANIA KARTY POBYTU NR XXX WYJECHAŁEM NA TYDZIEŃ DO AUSTRII. DOKŁADNEJ DATY PODRÓŻY NIE PAMIĘTAM. 6 VI. Środki zapewniające utrzymanie (w tym informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym) / Funds for living (including the information on medical insurance) / Moyens de subsistance (y compris l’information sur une assurance-maladie): ŚRODKI WŁASNE BRAK UBEZPIECZENIA VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been punished by the courts in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) X Tak / Yes / Oui Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand ? Pour quel acte ? Quel était le jugement ? A-t-il été exécuté? W 2008 ROKU BYŁEM ZATRZYMANY PRZEZ STRAŻ GRANICZNĄ I OSADZONY NA TYDZIEŃ W ARESZCIE. PODEJRZEWANO, ŻE MAM PODROBIONY PASZPORT. ZOSTAŁEM WYPUSZCZONY, KIEDY STWIERDZONO, ŻE PASZPORT JEST AUTENTYCZNY. NIE MAM ŻADNYCH DOKUMENTÓW W TEJ SPRAWIE I NIE WIEM, CZY MIAŁA ONA KONTYNUACJĘ W SĄDZIE. Nie / No / Non VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger ? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) X Komentarz [r23]: Ở đây bạn điền: ŚRODKI WŁASNE, BRAK UBEZPIECZENIA. Nếu vào ngày 1 tháng 1 năm 2010 bạn chờ sự xác nhận của xin ty nạn và bây giờ bạn cũng thử có được xin ty nạn điền: ŚRODKI I UBEZPIECZENIE W RAMACH PROCEDURY UCHODZCZEJ. Komentarz [r24]: Ở đây bạn đánh dấu, nếu bạn phạm tội ở Ba Lan, ghi tại sao, hình phạt như thế nào, bạn đã hoàn thành hình phạt đó chưa. Nếu bạn không chắc bạn đã bị phạt chưa. Điền X vào chổ TAK và tả tình trạng lúc đó của bạn. Ví dụ: - Bạn không chắc bạn đã phạm luật ở Việt Nam, vì bạn là phe đối lập với chình phủ. - Khi bạn ở Ba Lan đã bị công an hoặc bộ đội biên phòng bắt, và bạn bị bắt giử. - Bạn đã đàm thoại với công an, tòa án hoặc bộ đội biên phòng nhưng bạn không hiểu vì bạn không biết tiếng Ba Lan. - Hoàn cảnh khác. Nếu trong thời gian chờ đợi xin ty nạn, bạn đã vào trung tâm cho người nước ngoài hoặc bị bắt giử và bạn chờ đợi phải với khỏi Ba Lan. Điền X vào chổ NIE và tả hoàn cảnh của bạn. Nếu bạn có nhưng tài liệu xác nhận bạn bị những trường hợp trên thì kèm theo khi nộp đơn. Komentarz [r25]: Nếu bây giờ bạn bị tồ tụng hình sự trong Ba Lan hoặc ở nước khác ghi tại sao, như thế nào. Nếu bạn không chắc điền X vào chổ TAK. Và ghi lại hoàn cảnh của bạn. Ghi lại từ câu E VII. Tak / Yes / Oui Jakie? / What? / Lesquelles? SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE. Nie / No / Non IX. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym, np. zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any liabilities resulting from court verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimonies in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Y a-t-il des obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtés des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, comme pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate) X Tak / Yes / Oui Jakie? / What? / Lesquelles? SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE. Nie / No / Non 7 Komentarz [r26]: Ở đây hãy ghi hình phạt chưa hoàn thành của bạn ở Ba Lan hoặc nước khác. Ví dụ: - trả tiền trợ cấp - không trả tiền giấy phạt - không trả tiền chi phí pháp lý - bạn phải trả tiền cho người thay mạt - khi bạn bị trục xuất về Việt Nam, nhưng không có tiền chi phí Nếu bạn không chắc điền X vào chổ TAK. Và ghi lại hoàn cảnh của bạn. Ghi lại từ câu E VII. Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. 3 KOPIE PASZPORTU ZDJĘCIA 3.OPŁATA SKARBOWA 4.WSZELKIE DOKUMENTY, KTÓRE MOGĄ POTWIERDZIĆ INFORMACJE PODANE WE 2.4 WNIOSKU 5. 6. 7. 8. 9. 10. Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie. I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit. Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l’autorisation de résidence pour une durée déterminée, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation. Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / Date et signature (prénom et nom) du demandeur: 2 0 1 2 rok / year / année / 0 7 / miesiąc / month / mois 0 2 dzień / day / jour OLEG KOWALCZUK (podpis - imię i nazwisko) / (signature - name and surname) / (signature - prénom et nom) Phần F và G cơ quan chức năng sẽ điền. 8 Komentarz [r27]: Ở đây ghi lại tất cả các tài liệu kèm theo khi nộp đơn. Cần thiết phải có: 1.Hộ chiếu còn hạn hoặc tài liệu khác chứng minh là bạn-3 bản sao. 2. Nộp cùng với đơn là bốn hình màu (cỡ 35 * 45 mm). Hình không được quá 6 tháng từ khi bạn nộp đơn. Hình phải thấy vổ mắt và mặt, không đội gì trên đầu, không đeo kính đen, và không được mở miệng. Mặt chiếm 70-80% diện tích tấm hình. 3.Chi phí thanh toán- 340 złotych, trả tiền vào tài khoản: Urząd Dzielnicy Śródmieście Miasta Stołecznego Warszawy ul. Nowogrodzka 43, 00-691 Warszawa Bank Handlowy w Warszawie S. A. 60-1030-1508-0000-0005-5001-0038 Tiêu đề „wydanie zezwolenia na zamieszkanie” Cần phải kèm theo những tài liệu trước đây bạn đã khai như vậy bạn chờ đợi quyết định ngắn hơn. Cần phải tài liệu chứng nhận bạn luôn sống ở Ba Lan và không va ngoài Ba Lan. Ví dụ: - không quan trọng hộ chiếu hoặc giấy định cư cũ hay mới - hộ khẩu tại Ba Lan -chứng nhận của y tế -giấy chứng nhận của trường học hoặc đại học -tài lại chứng nhận bạn đã trả tiền ZUS -hộp đồng làm việc và kê khai PIT -xác thực chứng thư -tình trạng dân sự - tài liệu từ tòa án hoặc công an -lời khai của nhân chứng -và những tài liệu khác Tất cả cải tài liệu bạn làm bản sao, nhưng nhớ là khi bạn nộp đơn phải đưa ra cho người ta thấy bản gốc. Komentarz [r28]: Kí vào đơn cả họ và tên, bắng chữ in hoa, bắng chữ cái Latin. H. WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE Chổ bạn kí tên. Chú ý! Chữ kí không ra ngoài khung. (podpis wnioskodawcy) (signature of the applicant) / (signature du demandeur) Sao chép 3 bản sao toàn bộ đơn. Tất cả các tài liệu cầm đến hoặc gủi thư đăng kí đến văn phòng Ủy Ban Tỉnh trong tỉnh mà bạn sinh sống 9 POUCZENIE / NOTES / INSTRUCTION 1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. All required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might not be reviewed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas être instruite. 2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 3) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D, E and H should be completed by the applicant. Les parties A, B, C, D, E et H sont à remplir par le demandeur. 4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek, jeżeli wniosek został złożony u konsula. Część G wypełnia organ rozpatrujący sprawę. Part F shall be completed by the authority accepting the application, if the application was filed with the consul. Part G should be completed by the authority reviewing the case. La partie F est à remplir par l’organe qui reçoit la demande, si la demande est déposée auprès du consul. La partie G est à remplir par l’organe qui instruit le dossier. 5) W części A, w rubryce „płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmaried, married, divorced, widow, widower. Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état civil”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf. 6) W części H podpis nie może wychodzić poza ramki. In Part H the signature should be within the box. Dans la partie H, la signature ne doit pas dépasser l’encadrement. 7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży wnioskodawcy należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także dodatkowo część H. In the case of when the application is supposed to also include children and other individuals entered into the applicant’s travel document, in addition parts A and D should be completed for each of these individuals, stating the degree of kin and the individuals covered under the application, those that can write should also complete part H. Si l’invitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du demandeur, les parties A et D doivent être remplies séparément pour chacune de ces personnes, avec l’indication du degré de parenté ; les personnes englobées par la demande qui savent écrire remplissent aussi la partie H. 10