Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej

PL-43
Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
Imię i nazwisko: ..................................................................................... Data wpłynięcia wniosku: .........................................
Numer telefonu kontaktowego: .......................................................... Numer PESEL*: ..........................................................
*W przypadku obcokrajowców, z uwagi na nieposiadanie numeru PESEL, możliwe jest podanie daty urodzenia.
Proszę o przygotowanie kopii następującej dokumentacji medycznej
Pełnej dokumentacji medycznej
Wybranej dokumentacji medycznej określonej poniżej
Podsumowanie leczenia danego cyklu
(karta informacyjna)**
Ostatnio wykonany cykl
Wszystkie cykle
W zakresie czasowym
od .........................................
do .........................................
Konsultacje lekarskie
Kopie wyników badań wykonanych w klinice Invimed
Z krwi
Cytogenetyczne
Histopatologiczne
Nasienia
Posiew
Cytologia
Test PCT
Wszystkie
Inne:
Ostatnia konsultacja lekarska
Wszystkie konsultacje lekarskie
Konsultacje lekarskie z okresu
..............................................................................................................
od .........................................
..............................................................................................................
do .........................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Opisy zabiegów diagnostycznych
Inne rodzaje dokumentacji nieuwzględnione powyżej
SonoHSG
Histeroskopia
Kolposkopia
Biopsja jądra
Wszystkie
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Uwagi: ............................................................................................................................................................................................
** dokument zawiera informacje dotyczące m.in.: dat rozpoczęcia i zakończenia cyklu, przyczyny niepłodności, zastosowanego leczenia, monitoringu
cyklu, zapłodnienia pozaustrojowego, rozwoju zarodków.
Potwierdzenie sporządzenia wyżej wymienionej kopii dokumentacji medycznej
........................................................................................................................................................................................................
Czytelny podpis osoby sporządzającej kopię
Potwierdzenie wydania wyżej wymienionej kopii dokumentacji medycznej
........................................................................................................................................................................................................
Data wydania
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości osoby odbierającej
Czytelny podpis osoby wydającej kopię Data aktualizacji: 2016-10-14.
Czytelny podpis osoby odbierającej
....................................................................................................................................................
Strona 1 z 1