kwestionariusz kandydata - Batory

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
DO PALLOTYŃSKIEGO GIMNAZJUM
IM. STEFANA BATOREGO W LUBLINIE
1. Dane osobowe ucznia
Nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………....
Imiona: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………...
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Adres zameldowania ucznia:
Miejscowość: ……………………………………………………………………. kod pocztowy: …………………………...
Ulica, numer domu: ………………………………………………………………………………………………………………....
Adres zamieszkania ucznia:
Miejscowość: ……………………………………………………………………. kod pocztowy: …………………………...
Ulica, numer domu: ………………………………………………………………………………………………………………....
2. Dodatkowe informacje o uczniu
Szkoła podstawowa, do której uczeń uczęszcza: …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Gimnazjum rejonowe kandydata: …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Języki obce
Poziom znajomości języka angielskiego (podkreślić właściwą odpowiedź):
początkujący, średniozaawansowany, zaawansowany.
Gdzie i jak długo kandydat uczył się języka angielskiego?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Drugi język obcy, którego kandydat chciałby się uczyć
(do wyboru: j. niemiecki, j. francuski, j. hiszpański):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
Poziom znajomości drugiego języka obcego (podkreślić właściwą odpowiedź):
początkujący, średniozaawansowany, zaawansowany.
Gdzie i jak długo kandydat uczył się drugiego języka obcego?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4. Osiągnięcia ucznia
(szkolne i pozaszkolne: konkursy, turnieje, zawody sportowe, inne):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
5. Krótka charakterystyka kandydata
Dokończ podane zdania:
a) Interesuję się ………………………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) Lubię ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
c)
Nie lubię ………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
d) W czasie wolnym …………………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
e) Moje mocne strony ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
f)
Uważam, że dobry nauczyciel ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
g) Na osiąganie dobrych wyników w nauce ma wpływ: ……………………………………………...….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
h) Pallotyńskie Gimnazjum im. S. Batorego wybieram, ponieważ
……………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
i)
O Pallotyńskim Gimnazjum im. S. Batorego dowiedziałem się
……………………………………………………………………………………………………………………………………....
j)
Od szkoły oczekuję ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….….
.………………………………………………………………………………………………………………………………….……
6. Informacje o rodzicach/prawnych opiekunach ucznia
Imię i nazwisko ojca: ……………………………………………………………………………………………………………....
Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………………………...
Telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………....
*Miejsce pracy: …………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko matki: …………………………………………………………………………………………………………....
Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………………………...
Telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………....
*Miejsce pracy: ………………………………………………………………………………………………………………………...
Oświadczam,
że
zapoznałem
się
ze
Statutem
Pallotyńskiego
Gimnazjum
im. Stefana Batorego w Lublinie i akceptuję go.
Oświadczam, że moje dziecko (właściwą odpowiedź zaznaczyć ×):
□ nie posiada opinii wydanej przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną,
□ posiada opinię wydaną przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną,
w której stwierdzono:
□ dysleksję,
□ dysortografię,
□ dysgrafię,
□ dyskalkulię,
□ inne – jakie …………………………………………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach Wychowanie do życia w rodzinie.
Przyjmuję do wiadomości, że ostatecznym warunkiem przyjęcia dziecka do szkoły jest wpłacenie
wpisowego w kwocie 700 zł w nieprzekraczalnym terminie do 1 kwietnia 2016 r. W przypadku
rezygnacji ze szkoły wpisowe nie podlega zwrotowi.
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych zawartych
w
niniejszym
kwestionariuszu
jest
szkoła,
którą
reprezentuje
dyrektor
szkoły.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych do celów związanych z działalnością szkoły,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
……………………………………………………………………
Lublin, dn. …………………………………………
……………………………………………………………………
podpisy rodziców/prawnych opiekunów ucznia
* dane nieobowiązkowe
INFORMACJA O PRZYJĘCIU KANDYDATA
DO PALLOTYŃSKIEGO GIMNAZJUM IM. STEFANA BATOREGO W LUBLINIE
Kandydat został przyjęty/ nie został przyjęty do szkoły na podstawie:
1.
średniej ocen z I semestru VI klasy szkoły podstawowej: ………………………………………......
2.
zaświadczenia
o
uzyskaniu
tytułu
laureata
lub
finalisty
olimpiady
przedmiotowej z: …………………………………………………………………………………………………………....
3.
wyników egzaminu wstępnego:
-
z języka polskiego: ………………………………………………………………………………………………………….
-
z matematyki: ………………………………………………………………………………………………………………….
Lublin, dn. …………………………………………
……………………………………………………………………...
pieczęć i podpis dyrektora szkoły
PODANIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PALLOTYŃSKIEGO GIMNAZJUM IM. STEFANA BATOREGO
W LUBLINIE
Proszę o przyjęcie dziecka (imię i nazwisko) ...............................................................
do pierwszej klasy Pallotyńskiego Gimnazjum im. Stefana Batorego w Lublinie.
Załączniki do podania:
1. wypełniony kwestionariusz kandydata;
2. świadectwo ukończenia V klasy szkoły podstawowej (oryginał);
3. wykaz ocen uzyskanych na zakończenie I semestru VI klasy - opatrzony pieczęcią
szkoły;
4. trzy zdjęcia (matowe, 30x42 mm, z nazwiskiem na odwrocie);
5. zaświadczenia/dyplomy potwierdzające uzyskanie tytułu laureata lub finalisty
konkursu przedmiotowego organizowanego przez Lubelskiego Kuratora Oświaty
oraz inne dokumenty potwierdzające osiągnięcia ucznia;
6. opinię z Poradni Pedagogiczno-Psychologicznej, jeżeli dziecko taką posiada.
Zobowiązuję się do dostarczenia do sekretariatu szkoły w nieprzekraczalnym terminie
do 29 czerwca 2016 r. następujących dokumentów:
1. świadectwa ukończenia szkoły podstawowej (oryginał);
2. zaświadczenia o wynikach sprawdzianu wydane przez OKE (oryginał);
3. kartę zdrowia.
……………………………………………………………………
Lublin, dn. …………………………………………
……………………………………………………………………
podpisy rodziców/prawnych opiekunów ucznia
Potwierdzam odbiór kompletu dokumentów (w przypadku nieprzyjęcia dziecka do szkoły,
przerwania nauki lub ukończenia szkoły).
Lublin, dn. …………………………………………
……………………………………………………………………...
podpis rodzica/prawnego opiekuna ucznia