Wniosek o przyznanie pomocy

...........................................................
Nazwisko i imię
...........................................................
Miejsce zamieszkania
...........................................................
Miejsce szkody
.........................................................
Nr Telefonu
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA POKRYCIE SZKÓD POWSTAŁYCH
W WYNIKU POWODZI
1. Powierzchnia mieszkalna budynku: ........................... m2
2. Liczba kondygnacji z wyłączeniem piwnicy i strychu: ................
3. Poziom zalania: .......................... cm
a) lokali mieszkalnych.......................cm
b) lokali pozamieszkalnych..............cm ? jakich ...................................
c) piwnicy........................................cm
4. Wnioskowana kwota dofinansowania: ......................... zł.
Określenie szkód
WYSTĘPUJE
TAK
NIE
Uwagi
A. Budynek gospodarczy
Jakiego typu? (np. stodoła, garaż)
B. Budynek mieszkalny
1. Nie nadaje się do zamieszkania
2. Uszkodzenia tynku (elewacji)
3. Szkody w piwnicy
a)
Instalacje
Jakie?
b)
Wyposażenie
c)
Podłoga
d)
Ściany
e)
Opał
f)
Żywność
g)
Inne
Jakie?
3. Szkody w części mieszkalnej
a) Instalacje
Jakie?
b) Wyposażenie audio-video
c) Lodówka
d) Kuchenka
e) pozostały sprzęt AGD
f) Ściany
g) Sufit
h) Podłoga, dywany
i) Meble
j) Pościel, ubranie
k) Okna, drzwi
l) inne
4. Szkody w części gospodarczej
Jakie?
...........................................................................
Data i czytelny podpis