Formularz zgłoszenia do konkursu plastycznego „DRZEWO

Formularz zgłoszenia do konkursu plastycznego
„DRZEWO GENEALOGICZNE MOJEJ RODZINY”
DANE UCZESTNIKA KONKURSU:
Imię i nazwisko autora pracy: ...................................................................................................
Wiek: ..........................................................................................................................................
(proszę podać w przypadku uczniów, w przypadku osób dorosłych proszę wpisać „osoba dorosła ”)
Szkoła: .........................................................................................................................................
(wypełniają uczniowie)
Klasa: ..................................................................................................................................... .....
(wypełniają uczniowie)
Adres zamieszkania: ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Telefon: .......................................................................................................................................
email :...........................................................................................................................................
Tytuł pracy: ...............................................................................................................................
Oświadczenie
Wyrażam niniejszym zgodę na wykorzystanie przez Archiwum Państwowe w Siedlcach ( ul.
T. Kościuszki 7 , 08 –110 Siedlce) moich danych osobowych oraz danych osobowych moich
krewnych w organizowanym przez Archiwum konkursie plastycznym „Drzewo
genealogiczne mojej rodziny” i w działaniach upowszechniających związanych z w. w.
konkursem (wystawa )
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem konkursu.
Podpis autora pracy konkursowej: .........................................................................................
Podpis rodziców (prawnych opiekunów): .............................................................................
..........................................................................
miejscowość
data