Burmistrz Brzeszcz ul. Kościelna 4 32
Transkrypt
Burmistrz Brzeszcz ul. Kościelna 4 32
(miejscowość i data) Imię i nazwisko /Nazwa firmy/ wnioskodawcy Adres Telefon NIP Burmistrz Brzeszcz ul. Kościelna 4 32-620 Brzeszcze WNIOSEK wydanie zezwolenia na umieszczenie tablicy reklamowej na nieruchomościach zabudowanych i niezabudowanych stanowiących mienie komunalne Gminy Brzeszcze. Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na umieszczenie tablicy reklamowej na: 1. budynku, położonym na działce numer pgr w miejscowości 2. w pasie drogi wewnętrznej (nazwa drogi) na gruncie działki oznaczonej numerem pgr w miejscowości 3. umieszczenie banera na drodze wewnętrznej (nazwa drogi) w miejscowości 4. na nieruchomości numer pgr położonej w miejscowości Należy wypełnić odpowiedni punkt! Ilość umieszczanych tablic reklamowych: Wymiary tablicy reklamowej: Termin na jaki zostanie ustawiona reklama: Do wniosku należy dołączyć: 1. projekt graficzny reklamy i nośnika (wymiary, kolorystyka, treść reklamy) – 1 egz. 2. plan sytuacyjny umieszczenia reklamy na mapie ewidencyjnej – 1 egz. 3. plan sytuacyjny umieszczenia reklamy na mapie zasadnicze w skali 1:1000 - 2 egz. 4. jeżeli umieszczenie reklamy na nieruchomości gminnej narusza prawa osób trzecich należy do wniosku dołączyć ich pisemną zgodę na uiszczenie reklamy w tym miejscu – 1 egz. 5. pełnomocnictwo do występowania w imieniu właściciela reklamy-1 egz. 6. opłata skarbowa za pełnomocnictwo -17 zł. Podpis wnioskodawcy