wniosek o zawarcie umowy o refundację kosztów opieki nad

Załącznik nr 1 do Regulaminu z dnia 24.01.2013 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi do 7 roku życia w
związku ze skierowaniem osoby bezrobotnej przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu w celu podjęcia stażu lub szkolenia
WNIOSKODAWCA
pieczęć i data wpływu wniosku
___ ___________________
(imię/imiona)
Urząd Pracy
_______________________
(nazwisko)
____________________ ____
(adres do korespondencji)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
____________________ ____
(telefon kontaktowy)
Rejestr wniosków nr ………………………/2013
(Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)
Starosta Lubański
za pośrednictwem
Dyrektora
Powiatowego Urzędu Pracy
w Lubaniu
ul. Lwówecka 10
59-800 Lubań
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O REFUNDACJĘ KOSZTÓW OPIEKI
NAD DZIECKIEM / DZIEĆMI DO LAT 7
CZĘŚĆ I
1. Na podstawie art. 61 oraz art. 72 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. nr 69, poz.415 z 2008r. ze zm.) zwracam się z prośbą o refundację
z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów opieki nad
□ dzieckiem □
dziećmi do lat 7*.
2. Informuję, że na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu w dniu ____________
podjęłam/em: □ staż □ szkolenie □ szkolenie w zakresie pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy
w formie „Szkolenia z zakresu umiejętności poszukiwania pracy”* w____________________________
______________________________________________________________________________________
(nazwa i siedziba organizatora stażu/ jednostki szkolącej)
3. Oświadczam, że jestem osobą samotnie wychowującą □ dziecko □ dzieci do lat 7* i wnioskuję o zwrot
kosztów opieki nad: (podać imię, nazwisko, PESEL dziecka/dzieci
1)______________________________________________________________________________________
2) _____________________________________________________________________________________
4. Przyznaną refundację kosztów opieki:
□
odbiorę osobiście w kasie Urzędu Pocztowego w Lubaniu,
przy ul. Bolesława Chrobrego □ proszę przekazać na mój rachunek bankowy *
_____________________________________________________________________________________
(nazwa i numer rachunku bankowego)
Oświadczam, że:
1) zapoznałam/em się z „Regulaminem w sprawie dokonywania refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/ dziećmi do 7
roku życia w związku ze skierowaniem osoby bezrobotnej przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu w celu podjęcia
stażu lub szkolenia” i znam jego postanowienia.
2) wyrażam zgodę na umieszczenie w aktach sprawy dołączonych do „Wniosku o zawarcie umowy o refundację
kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi do lat 7” kserokopii dokumentów.
4) spełniam warunki Wnioskodawcy określone w §3 regulaminu, o którym mowa wyżej.
5) zobowiązuje się do przedłożenia oryginału dokumentów, dołączonych do wniosku jako kserokopie w przypadku
żądania przedłożenia przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu.
6) przyjmuję do wiadomości, iż w razie nie dołączenia wymaganych załączników wynikających z części II wniosku
zostanie on rozpatrzony odmownie.
….............................................
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
* należy zaznaczyć „x” we właściwym kwadracie.
Załącznik nr 1 do Regulaminu z dnia 24.01.2013 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/dziećmi do 7 roku życia w
związku ze skierowaniem osoby bezrobotnej przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu w celu podjęcia stażu lub szkolenia
CZĘŚĆ II
Do wniosku dołączam: ( we właściwe pole
wstawić X)
1)
Potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię aktu urodzenia dziecka/dzieci;
2)
Potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię wyroku orzekającego rozwód lub separację
lub
Potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię wyroku orzekającego pozbawienie
współmałżonka władzy rodzicielskiej nad dzieckiem lub
Potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię zaświadczenia z zakładu karnego
o odbywaniu kary pozbawienia wolności przez współmałżonka lub;
Potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię aktu zgonu współmałżonka.
……..……………………………………
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
CZĘŚĆ III – WYJAŚNIENIA I UWAGI DO WNIOSKU
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
……..……………………………………
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy