UWAGA: Przed wypełnieniem proszę przeczytać

UWAGA: Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość
Kartę wypełniają rodzice/opiekunowie prawni dziecka (pkt. I – IX). Przedkładają do wglądu książeczkę
zdrowia dziecka lub inny dokument stwierdzający datę jego urodzenia .
Zgodnie z przepisami ochrony danych osobowych informuję, że administratorem danych jest Przedszkole
Samorządowe w Łomiankach reprezentowane przez Dyrektora.
Podanie danych jest niezbędne w celu realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą o systemie oświaty
(tj. DZ.U. z 2004r.Nr 256,poz.2572 ze zm.) i na podstawie Regulaminu Rekrutacji Dzieci do Przedszkoli
Samorządowych na Terenie Gminy Łomianki.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO
W DĄBROWIE.
.......................................................
pieczęć przedszkola
I. Dane dziecka
Nazwisko i imiona dziecka / PESEL dziecka ...........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka ......................................................................................................................................................
Adres zameldowania na pobyt stały ..........................................................................................................................................
II. 1. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
1. Matka / opiekunka prawna
Ojciec/opiekun prawny
Nazwisko i imiona ................................................................
………………………………………………….
2. Adres zamieszkania .. ...........................................................
.............................................................................
3. .Miejsce pracy
…………………...................................
..…………………................................................
4. Godziny pracy
.................................................................
…………………………………………………..
II.2. Dane kontaktowe
Do zakładu pracy :
matki/ opiekunki prawnej : ...................................................... tel. komórkowy .................................................................
ojca /opiekuna prawnego :
...................................................... tel. komórkowy
.............................................................
Tel. domowy : .........................................................................................................................................................................
III. 1. Dane dotyczące rodziny – dane podstawowe * niepotrzebne skreślić
1. Dziecko rodzica /opiekuna prawnego samotnie je wychowującego
TAK lub NIE
2. Dzieci matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności, całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji
TAK lub NIE
3. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
TAK lub NIE
III.2. Dane dodatkowe * niepotrzebne skreślić
1. Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
TAK lub NIE
2.Dziecko, które ma rodzeństwo z orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności TAK lub NIE
3. Dziecko, którego rodzice / prawni opiekunowie pracują w trybie dziennym
bądź studiują w trybie dziennym
4. Dziecko z rodziny znajdującej się w trudnej sytuacji materialnej, życiowej, innej – udokumentowanej
TAK lub NIE
TAK lub NIE
5. Dziecko wychowujące się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim
TAK lub NIE
6. Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje w roku szkolnym 2012/2013 edukację w przedszkolu
TAK lub NIE
7. Dziecko posiadające dwoje lub więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia
TAK lub NIE
8. Dziecko, którego rodzeństwo ubiega się jednocześnie po raz pierwszy o przyjęcie do tego
samego przedszkola
TAK lub NIE
9. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu ( stałe choroby,
wady rozwojowe, alergie)
……………………………………………………………………………………………...
III.3. Dotyczy dzieci 5 letnich
Proszę podać odległość z domu do przedszkola
……………………………………………………………………………………………
IV. Oświadczenie o pobycie i odbieraniu dziecka z przedszkola:
1.Oświadczamy, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola od godziny …………… do godziny ………………
2.Oświadczamy, iż w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważnienie dla osób,
które poza mną będą mogły odbierać dziecko z przedszkola.
Łomianki, dnia ……………...
...………………………….
………………………….
podpis matki/ opiekuna prawnego
podpis ojca /opiekuna prawnego
V. Zobowiązujemy się do (w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola):
1.Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie.
2. Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę upoważnioną na piśmie.
zapewniającą dziecku bezpieczeństwo.
3. Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
4. Powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola za dwutygodniowym wypowiedzeniem.
Łomianki, dnia ……………...
...………………………….
………………………….
podpis matki/ opiekuna prawnego
podpis ojca /opiekuna prawnego
VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych
1. Oświadczam /y iż dane w niniejszej Karcie … są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy uprzedzeni o
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art.233 Kodeksu Karnego.
Zobowiązujemy się do informowania dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie powyższych danych.
2. Oświadczam /y, że wyrażamy zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych zawartych w Karcie
zgłoszenia dziecka do przedszkola w celach statystycznych i sprawach związanych z opieką przedszkola nad dzieckiem oraz do
rozliczania zobowiązań finansowych wobec przedszkola.
3. Wyrażamy zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka oraz wypowiedzi w zdjęciach, sekwencjach
filmowych , nagraniach dźwiękowych lub innych nagraniach, ruchomych bądź nieruchomych, dla celów promocji
pracy przedszkola.
* Przekreślić w przypadku braku zgody
Łomianki, dnia ……………...
...………………………….
podpis matki/ opiekuna prawnego
………………………….
podpis ojca /opiekuna prawnego
VII. Sposoby dokumentowania spełniania kryteriów podstawowych:
1.
Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się jednego z rodziców / opiekunów prawnych stanu wolnego,
osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że
wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
2. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej
małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności;
Dla dziecka samotnej matki lub ojca potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
1) zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. zaświadczenie o braku
przypisku o zawarciu małżeństwa pod aktem urodzenia rodzica;
2) zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie lub inne
dokumenty potwierdzające stan cywilny;
3) wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji;
4) zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności.
3. Dla dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź
całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji, potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
1) orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności;
2) orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji
wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
4. Dla dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
1) postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej,
2) zaświadczenie z właściwego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub
umowa między Starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną o której
mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej.
VIII. Sposób dokumentowania spełniania kryteriów dodatkowych:
1. W przypadku zaznaczenia miejsca pracy rodziców- potwierdzeniem jest udokumentowanie zatrudnienia;
2. Dzieci zamieszkałe na terenie Gminy Łomianki, których rodzice podają miejsce zamieszkania Gminę
Łomianki do rocznego rozliczenia podatkowego potwierdzeniem jest dokument:
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o rocznym rozliczeniu podatkowym .
3. Dziecko z rodziny, w której znajduje się rodzeństwo z orzeczoną znaczną lub umiarkowaną
niepełnosprawnością potwierdzeniem jest dokument:
orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności dziecka wydane przez Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności.
4. W przypadku nieprzedstawienia dokumentów, które nie jest obowiązkowe, potwierdzających spełnianie
kryteriów w pkt 1-3 przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.
5. W przypadku innych kryteriów dyrektor przedszkola może poprosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji
danych podanych w ,,Karcie Zgłoszenia”.
IX. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Dz. U. Z 2002R. Nr 101, poz. 926 ze zm. .o ochronie danych
osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej Karcie w celu przyjęcia dziecka
do przedszkola w roku szkolnym 2012/2013. Mamy świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz
ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
…………………………………………
(podpis matki / opiekunki prawnej)
………………………………
(podpis ojca/ opiekuna prawnego)
Łomianki, dnia………………………
X. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ:
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ........................................................................................................................
1. Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola Samorządowego w Dąbrowie.
2. Nie zakwalifikowała dziecka do przedszkola z powodu ……………………………………………………………….....
3. Komisja zakwalifikowała dziecko do Przedszkola Samorządowego w …………………………………………………….
……………………………………
……………………………………
...............................................................
Podpis przewodniczącego Komisji
........................................................
Podpisy członków Komisji