wzor wniosku- umieszczenie reklamy

…................................,dnia ..................................
Nazwisko i imię lub nazwa ................................................
...........................................................................................
….......................................................................................
Adres lub siedziba ............................................................
….......................................................................................
NIP, KRS............................................................................
Burmistrz Choszczna
Urząd Miejski w Choszcznie
ul. Wolności 24
73-200 Choszczno
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
w celu umieszczenia reklamy
Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego polegającego na umieszczeniu
reklamy:
1.Rodzaj reklamy (wymiary):.............................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- jednostronna (* )
- dwustronna
2. Lokalizacja(nazwa ulicy / placu ): …................................................................................................
….................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
3.Planowany termin zajęcia od .................................................do ..................................
(* )niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1) szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z podaniem wymiarów reklamy,
2) zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na
drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych,
3) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego ( KRS ),
4) pełnomocnictwo, jeżeli wniosek składa pełnomocnik
5) pisemną zgodę właścicieli urządzeń do których zamocowany ma być banner /słupy energetyczne-Rejon Energetyczny, budynekwłaściciel budynku/,
6)
.
………………...................................................
( podpis wnioskodawcy lub osób uprawnionych do reprezentacji
wnioskodawcy)
1.
2.
3.
4.
5.
INFORMACJA
Uzyskanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego nie jest równoznaczne ze spełnieniem obowiązków wynikających z przepisów
prawa budowlanego.
Na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym należy uprzednio uzyskać odrębne zezwolenie w
Urzędzie Miejskim w Choszcznie.
Mapy sytuacyjno-wysokościowe z naniesionym stanem władania można uzyskać w Starostwie Powiatowym w Choszcznie
Wydział Nieruchomości, Geodezji, Kartografii i Katastru ul. Niedziałkowskiego 14.
Wykaz dróg ( ulic) gminnych na terenu i miasta i gminy Choszczno znajduje się w Urzędzie Miejskim w Choszcznie pok. nr 6.
Wykaz dróg gminnych ponadto zamieszczony jest na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Choszcznie
Jeżeli wniosek składa pełnomocnik do pełnomocnictwa (odpisu pełnomocnictwa) należy dołączyć dowód uiszczenia opłaty
skarbowej od pełnomocnictwa ( z wyłączeniem pełnomocnictwa udzielanego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub
rodzeństwu albo gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony z opłaty skarbowej.
6.
7.
8.
9.
Za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia, przekroczenie terminu zajęcia określonego w zezwoleniu lub zajęcie powierzchni
większej niż określona w zezwoleniu Burmistrz a Choszczna wymierza karę pieniężną.
W przypadku umieszczania reklamy wielostronnej należy podać we wniosku łączną powierzchnię reklamy.
Definicja reklamy zawarta jest w art. 4 pkt. 23 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz.U. z 2007 r. Nr 19,
poz. 115 ze zm.)
Wniosek nie może zawierać poprawek powierzchni i okresu zajęcia.