Druk zgłoszenia szkody do Armada

ZLECENIE
ZGŁOSZENIA SZKODY - NAPRAWY POJAZDU
DLA (nazwa warsztatu) ……………………………………………,
(e-mail) ………………………….. , (nr tel.) ……………………..
MARKA I NR REJESTRACYJNY
1
2
NAZWA TU i NR POLISY OC/AC/NNW
ZGŁOSZENIE SZKODY Z RYZYKA:
AC/OC/NNW – NR SZKODY/nazwaTU
3
DATA, GODZINA I MIEJSCE
ZDARZENIA ( MIEJSCOWOŚĆ I ULICA )
4
PRZEBIEG POJAZDU
5
CZY UDOSTEPNIONO SAMOCHÓD
ZAST. Z ASSISTANCE
(MAX. 4 – 5 DNI.)
6
SZCZEGÓŁOWY OPIS ZDARZENIA
7
ZAKRES USZKODZEŃ
8
POLICJA T/N – NR SPRAWY,
JEDNOSTKA
9
KIERUJĄCY:
IMIĘ I NAZWISKO
10
11
12
13
TELEFON KONTAKTOWY:
ADRES @
PREFEROWANE MIEJSCE OGLĘDZIN –
ADRES
DATA PRZYJECIA POJAZDU DO
NAPRAWY (SZKODY MAŁE –
PLANOWANA DATA NAPRAWY)
DATA WYDANIA POJAZDU PO
NAPRAWIE
14
ZATRZYMANY DOWÓD
REJESTRACYJNY
15
USZKODZONE TABLICE
REJESTRACYJNE (do wymiany)
16
ZAŁĄCZONE DOKUMENTY
1. DOWÓD REJESTRACYJNY
2. PRAWO JAZDY
3. OŚWIADCZENIE O TRZEŹWOŚCI
4. INNE
Podpis konsultanta …………………………., Tel. ………………………., e-mail ……………………..
Podpis Zlecającego naprawę ………………, Tel. ………………………., e-mail ……………………..