pełna wersja w pdf

ARTYKUŁY POGLĄDOWE
175
Prewencja alergii – między unikaniem alergenów
a tolerancją
Allergy prevention – between allergen avoidance and tolerance
RAFAŁ DOBEK1, ANDRZEJ M. FAL2
1
2
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii
Katedra Zdrowia Publicznego, Zakład Alergologii, Akademia Medyczna we Wrocławiu
Streszczenie
Summary
Paradygmat postępowania w chorobach przewlekłych kładzie nacisk
na opracowywanie programów profilaktycznych. W chorobach alergicznych tradycyjnie najwięcej uwagi poświęca się prewencji pierwotnej, nieco mniej profilaktyce wtórnej i trzeciorzędowej. W ujęciu
tradycyjnym szczególne znaczenie miała minimalizacja ekspozycji
alergenowej, a obecnie – wytworzenie tolerancji na swoisty alergen.
Rozwój choroby jest wynikiem interakcji genomu i czynników środowiskowych. Proces ten określa się mianem plastyczności fenotypowej,
co oznacza, że ten sam genotyp może – w zależności od otaczającego środowiska – ujawnić się pod postacią odmiennych fenotypów.
W konsekwencji stworzenie zaleceń profilaktycznych dla całej populacji jest niemal niemożliwe, gdyż taka sama interwencja może w niektórych subpopulacjach zapewnić ochronę, podczas gdy w innych – spowodować nasilenie objawów choroby. W pracy dokonano przeglądu
stanu wiedzy i wytycznych w zakresie prewencji pierwotnej, wtórnej
i trzeciorzędowej ze zwróceniem uwagi na eliminację alergenów, narażenie na dym tytoniowy, warunki środowiska, elementy diety i metody
wytwarzania tolerancji.
The paradigm of management in chronic diseases is in many cases
focused on prophylactic programs. In allergic conditions most of
the attention has been devoted to primary, less to secondary and
tertiary prevention. The traditional attitude was to minimize allergen
exposure. Currently we rather focus on inducing immunotolerance.
Clinical phenotype, including disease severity, is a result of genotype
and environmental factors interaction. This phenomenon is called
‘phenotypic plasticity’ and results in the development of different
phenotypes for the same genotype in other environmental conditions.
In consequence, the preparation of universal prophylactic guidelines
is almost impossible, since the same intervention may protect some,
but harm other populations. The authors present a review of current
knowledge on primary, secondary and tertiary prevention, including
allergen elimination, tobacco smoke exposure, dietary interventions
and tolerance induction.
Key words: allergy, primary prevention, secondary prevention,
allergen tolerance
Słowa kluczowe: alergia, prewencja pierwotna, prewencja wtórna,
tolerancja alergenu
© Alergia Astma Immunologia 2010, 15 (4): 175-179
www.alergia-astma-immunologia.eu
Przyjęto do druku: 4.08.2010
W tworzeniu zaleceń profilaktycznych dla każdej choroby
przewlekłej wyróżnia się trzy podstawowe poziomy prewencji:
a) pierwotną (pierwszorzędową), adresowaną do osób zdrowych bez objawów klinicznych ani innych (np. immunologicznych) wskaźników choroby;
b) wtórną (drugorzędową), dotyczącą osób z rozwiniętą chorobą (np. alergią), której celem jest ograniczenie progresji
choroby (np. pojawieniu się kolejnych uczuleń);
c) trzeciorzędową – dla osób chorych, której celem jest złagodzenie objawów, zmniejszenie ryzyka powikłań, zapobieżenie inwalidztwu oraz poprawa jakości życia.
W przypadku schorzeń alergicznych przez wiele lat prewencja pierwotna polegała przede wszystkim na unikaniu
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Andrzej M. Fal
Katedra Zdrowia Publicznego
Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
ul. Bartla 5, Wrocław, 51-618
e-mail: [email protected]
czynników ryzyka. Tradycyjnie zasadniczą interwencją było
zmniejszenie ekspozycji na swoisty alergen [1]. W takim
modelu dzieciom zalecano na przykład podawanie mieszanek hipoalergicznych, z jednoczesnym podjęciem działań
zmierzających do zmniejszenia w pomieszczeniach stężenia
niektórych alergenów, np. zarodników grzybów czy roztoczy
kurzu domowego.
Współcześnie pojawia się coraz więcej kontrowersji, czy
eliminacja alergenów lub redukcja ekspozycji mogą obniżyć
prawdopodobieństwo choroby alergicznej. Przeprowadzono
w tym obszarze wiele interwencyjnych badań epidemiologicznych [2]. Wbrew oczekiwaniom, wyniki tych badań
nie dały jednoznacznej odpowiedzi. Wytłumaczeniem tego
jest tzw. plastyczność fenotypowa, czyli teza, że fenotyp
176
(np. wystąpienie lub nie jednostki chorobowej) jest efektem
interakcji genotypu z czynnikami środowiskowymi. W efekcie
identyczny genotyp może w odmiennych warunkach środowiskowych ujawniać różniące się fenotypy. Z kolei warunki
środowiskowe mogą być przyczyną powstania identycznych
lub podobnych fenotypów pomimo zupełnie odmiennego
genotypu. W konsekwencji identyczna interwencja może
spowodować odmienne skutki w zależności od genotypu
pacjenta, a przy różnych czynnikach środowiskowych ten
sam genotyp może chronić lub zwiększać ryzyko wystąpienia
alergii.
Dobrze udokumentowany przykład stanowi polimorfizm
pojedynczego nukleotydu (single nucleotide polymorphism,
SNP) dla CD14. Zambelli i Weiner opisali jedenastokrotny
wzrost ryzyka astmy u osób rasy czarnej, będących homozygotami w zakresie allela T (TT), przy jednoczesnej wysokiej
ekspozycji na endotoksynę kurzu domowego (house dust endotoxin, HDE), ale jednocześnie dziesięciokrotne zmniejszenie
ryzyka w tym samym genotypie przy małej ekspozycji na HDE
[3]. Przy tym samym SNP, w badaniu Simpsona i wsp., zaobserwowano wysokie ryzyko uczulenia u dzieci w 5. roku życia
(genotyp CC przy niskiej ekspozycji na HDE), ale jednocześnie
u dzieci o tym samym genotypie i bardzo wysokiej ekspozycji
na HDE – zmniejszone ryzyko rozwoju alergii i wyprysku atopowego [4].
Właśnie z powodu plastyczności fenotypowej w opracowywaniu wytycznych profilaktyki ważny jest dobór populacji,
do której profilaktyka będzie adresowana. Zalecenia powinny
być „skrojone na miarę” potrzeb danej subpopulacji, chociaż
nie zawsze jest to możliwe. Szczególne zainteresowanie
koncentruje się oczywiście na subpopulacjach o statystycznie zwiększonym genetycznym ryzyku wystąpienia alergii
(rodzinne występowanie chorób alergicznych). Ryzyko wystąpienia choroby alergicznej wzrasta dwukrotnie, gdy w najbliższej rodzinie (rodzeństwo i rodzice) jest jedna chora osoba,
i czterokrotnie, gdy są dwie takie osoby.
Interwencje środowiskowe jako forma
profilaktyki pierwotnej
Zmniejszenie ekspozycji na roztocze kurzu domowego
Ekspozycja na roztocze z rodzaju Dermatophagoides była
od przeszło 40 lat uważana za czynnik ryzyka rozwoju chorób
alergicznych. W badaniach epidemiologicznych stwierdzono,
że w rejonach o największym występowaniu roztoczy zachorowalność na astmę u dzieci jest wysoka. Jednocześnie,
u dzieci mieszkających na terenach górskich o niskim występowaniu roztoczy, nie obserwowano istotnego zmniejszenia
zapadalności na astmę. W aspekcie profilaktyki pierwotnej
prowadzone są badania nad zmniejszeniem ekspozycji na
roztocze w pomieszczeniach. Badanie na wyspie Wight, rozpoczęte w 1990 r., wykazało, że dzieci z rodzin o wysokim
ryzyku alergicznym, wychowane w radykalnie ograniczonej
ekspozycji na roztocza, w wieku 8 lat rzadko mają świszczący
oddech i zdecydowanie mniejsze ryzyko uczulenia na roztocze [10]. W badaniu SPACE (Study Prevention of Allergy in
Children in Europe) podjęto próbę zapobiegania uczuleniu
na roztocze i alergeny pokarmowe u niemowląt. Działania
prewencyjne polegały na stosowaniu materacy pokrytych
pokrowcem uniemożliwiającym przedostawanie się roztoczy.
Alergia Astma Immunologia 2010, 15 (4): 175-179
Kryterium włączenia do badania była alergia u co najmniej
jednego z rodziców oraz dodatni test skórny punktowy lub
podwyższone stężenie sIgE na roztocze D. pteronyyssiunus
i D. farinae. Po roku obserwacji, w grupie objętej programem
profilaktycznym, odsetek dzieci z alergią wynosił 6,21%
w porównaniu do 10,65% w grupie kontrolnej [11].
Do badania MAAS (Manchester Allergy and Asthma
Study) włączono 291 dzieci z grupy podwyższonego ryzyka
(atopia u obojga rodziców). Zaobserwowano, u że dzieci
w grupie objętej programem eliminacji roztoczy występowało mniejsze prawdopodobieństwo pojawienia się objawów ze
strony układu oddechowego w 1. roku życia w porównaniu
do grupy kontrolnej. Największe różnice dotyczyły ciężkich
napadów duszności, liczby opakowań przepisywanych leków
na astmę oraz epizodów duszności po wysiłkach fizycznych.
Po ukończeniu 3. roku życia dzieci w grupie z prewencją
wciąż miały mniej objawów, jednak odsetek uczulonych na
roztocze zwiększył się [12]. W badaniu PIAMA (Prevention of
the Incidence of Asthma and Mite Allergy) nie obserwowano
istotnych korzyści klinicznych w 1. i 2. roku życia z ograniczenia ekspozycji na roztocze w zakresie objawów ze strony
układu oddechowego, atopowego zapalenia skóry i stężenia
całkowitego i swoistego IgE. Podobnie nie obserwowano
żadnych istotnych różnic po ukończeniu przez dzieci 5. roku
życia [13]. Analogiczne badania prowadzono pod kątem profilaktyki pierwotnej w zakresie alergii na zwierzęta domowe,
a ich wyniki nie przyniosły spodziewanych korzyści.
W związku z tym obecnie obowiązujące wytyczne nie podtrzymują roli zmniejszenia ekspozycji na roztocze jako metody
prewencji pierwotnej. Odmiennie należy podchodzić do tego
problemu w profilaktyce drugo- i trzeciorzędowej, w której jej
skuteczność została udowodniona.
Zmniejszenie ekspozycji na zarodniki
grzybów pleśniowych
Modyfikacja warunków wewnątrz pomieszczeń, jako
jedna z metod prewencji, została potwierdzona w wielu
badaniach. Najważniejsze interwencje obejmują prawidłową wentylację, utrzymywanie stałej wilgotności domów
oraz usuwanie ewentualnych nalotów grzybiczych ze ścian.
W badaniu SIDRIA, w grupie ponad 33000 dzieci i młodzieży,
udowodniono, że wczesna duża ekspozycja na grzyby pleśniowe zwiększa liczbę i częstość epizodów świszczącego
oddechu [14].
Palenie tytoniu
W badaniu MAAS zaobserwowano, że palenie w czasie
ciąży, w tym również palenie bierne, powoduje wzrost ryzyka
rozwoju alergii inhalacyjnej. Wykazano, że noworodki matek
palących w ciąży mają nieprawidłową odporność wrodzoną
oraz zaburzenia odporności komórkowej [15]. Szczególnie
zaburzone jest przekazywanie sygnałów za pośrednictwem
TLR (toll-like receptors), które mają kluczowe znaczenie
w nieswoistej odpowiedzi na czynniki infekcyjne i pełnią rolę
regulatorową, hamując odpowiedź alergiczną. W efekcie
osłabiona jest odporność na czynniki infekcyjne oraz ścieżka
aktywacji Th1, co toruje drogę do nadmiernej aktywacji limfocytów Th2 i rozwoju schorzeń alergicznych [16].
Dobek R i wsp.
Prewencja alergii – między unikaniem alergenów a tolerancją
Związek palenia biernego z astmą i alergicznym
nieżytem nosa
Wpływ palenia biernego na astmę jest dobrze udokumentowany. Dzieci matek palących mają gorszą funkcję płuc i są
predysponowane do świszczących zapaleń oskrzeli. Nie ma
wątpliwości (uwzględniają to wszystkie wytyczne), że eliminacja dymu tytoniowego ze środowiska należy do podstawowych metod pierwotnej prewencji chorób alergicznych.
W badaniu należącym do programu ISAAC, wykonanym na
populacji w Singapurze, stwierdzono, że bierne narażenie na
dym tytoniowy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem alergicznego nieżytu nosa. Jednocześnie obserwowano zwiększenie
częstości objawów astmy [17]. W innym badaniu epidemiologicznym we Francji stwierdzono, że u dzieci matek z alergią
i jednocześnie palących występuje zwiększone ryzyko alergii
na roztocze w stosunku do niepalących alergiczek [18].
Podobnej zależności jak dla dymu tytoniowego nie potwierdzono natomiast w odniesieniu do innych substancji
drażniących, mogących znajdować się we wdychanym powietrzu. Stwierdzono jedynie dodatnią korelację pomiędzy
ryzykiem rozwoju alergii a liczbą stosowanych w domu substancji chemicznych. Szczególne znaczenie mają: formaldehyd (ulatniający się z nowych mebli), a także farby i lakiery.
Interwencje dietetyczne
Liczne dowody przemawiają za karmieniem piersią jako
preferowaną metodą żywienia noworodków i małych dzieci. Istnieją jednak wciąż kontrowersje, czy karmienie piersią
może mieć znaczenie ochronne przed alergią. W wielu
badaniach wykazano, ze dzieci karmione sztucznymi mieszankami mleka krowiego lub sojowego miały zwiększoną
zachorowalność na atopowe zapalenie skóry i świszczące zapalenie oskrzeli. Badanie kohortowe wykonane w Niemczech
w grupie 3 903 dzieci potwierdziło, ze karmienie piersią ma
działanie ochronne przed atopowym zapaleniem skóry (AZS)
w porównaniu do żywienia mlekiem krowim [19]. W podobnych badaniach przeprowadzonych w Szwecji na grupie
8 300 dzieci nie stwierdzono związku pomiędzy karmieniem
piersią a modyfikacją ryzyka AZS [20]. W Australii w grupie
4 964 dzieci stwierdzono, ze karmienie naturalne nie miało
wpływu ani na wzrost, ani na zmniejszenie ryzyka zachorowania na astmę [21].
Po przeanalizowaniu wszystkich danych eksperci EAACI
zalecają obecnie karmienie piersią jako jedyną metodę odżywiania przez pierwsze 6 miesięcy życia i co najmniej przez
4 miesiące jako profilaktykę chorób alergicznych, niezależnie
od indywidualnego obciążenia rodzinnego. Jednocześnie
nie zaleca się żadnej specjalnej diety dla matek karmiących.
W przypadku konieczności zastosowania sztucznego pokarmu, dzieciom z grupy podwyższonego ryzyka, zaleca
się stosowanie mieszanek hydrolizowanych. Po ukończeniu
4. miesiąca dzieci o podwyższonym ryzyku mogą być karmione podobnie jak dzieci nieobarczone ryzykiem [22]. Podobne stanowisko przyjęła American Academy of Paediatrics,
rekomendując karmienie piersią co najmniej do ukończenia
6. miesiąca życia i zalecając matkom karmiącym unikanie spożywania orzechów i orzeszków ziemnych [23,24].
177
Wprowadzenie pokarmów stałych
Wątpliwości budzi również kwestia, czy opóźnione wprowadzenie pokarmów stałych może mieć znaczenie ochronne. Przeprowadzona metaanaliza wskazuje, że wczesne
wprowadzenie stałych pokarmów może zwiększać ryzyko
wyprysku [24]. Nie ma jednak dowodów na związek takiego
postępowania z innymi chorobami alergicznymi. W niedawno wykonanym badaniu kohortowym nie potwierdzono tezy,
że wprowadzenie pokarmów stałych po 6 miesiącu życia
ma wpływ na zapobieganie astmie i AZS [25]. Stanowisko
EAACI zaleca, że należy unikać podawania pokarmów stałych
w czasie pierwszych 6 miesięcy życia, a bezwzględnie podczas
pierwszych 4 miesięcy [22]. Nieco dalej idzie American Academy of Paediatrics, stwierdzając, że dzieci o podwyższonym
ryzyku rozwinięcia alergii nie powinny spożywać produktów
z mleka krowiego do 12. miesiąca życia, jaja kurzego do 24.
miesiąca oraz orzechów, orzeszków ziemnych, ryb i tzw.
owoców morza co najmniej do 36. miesiąca. W przypadku
pozostałych dzieci wszystkie pokarmy stałe mogą być wprowadzone po 6. miesiącu życia [23].
Warunki życia
Szeroko dyskutowanym spostrzeżeniem jest występowanie subpopulacji o niższej zapadalności na choroby alergiczne w obrębie tego samego narodu (z założenia grupy o
zbliżonym genomie). Istotne różnice obserwowano np. po
połączeniu państw niemieckich [26,27]. Wśród subpopulacji
wschodnich rejonów obserwowano początkowo mniejszą
częstość występowania alergii, jednak w miarę upływu czasu
wskaźniki zaczęły się wyrównywać. Była to jedna z obserwacji
dobrze wpisujących się w „teorię higieniczną” rozwoju alergii. Po raz pierwszy sformułował ją w 1989 David Strachan.
W ogólnym zarysie zakładała ona, że życie w bogatszej rodzinie bez rodzeństwa przy ograniczonym kontakcie z naturalnymi patogenami w okresie pourodzeniowym i w dzieciństwie
powoduje osłabienie odpowiedzi Th1 i rozwój Th2. Teoria
ta nie została dotychczas zupełnie odrzucona, jednakże nie
tłumaczy ona lub nawet pozostaje w sprzeczności z kilkoma
innymi faktami i teoriami: dlaczego częstość występowania
astmy wzrasta wśród biednych mieszkańców wielkich miast
amerykańskich (tzw. inner city asthma), dlaczego istnieje
odwrotna korelacja astmy i np. infekcji wirusem hepatitis A,
dlaczego probiotyki są mało efektywne w prewencji alergii?
Ciekawe spostrzeżenia dotyczą osób (najczęściej z przyczyn filozoficzno-religijnych) unikających szczepień ochronnych, stosujących jak najmniejszą liczbę leków i spożywających tradycyjną żywność. W tych grupach stwierdzono niższe
występowanie atopii [28]. W innych badaniach wykazano, że
antybiotyki [29] i leki przeciwgorączkowe [30] mogą zwiększać ryzyko astmy i alergii. Spostrzeżenia te mają jednak na
razie charakter incydentalny i nie mogą stanowić podstawy
do włączenia do programu profilaktyki pierwotnej. Dotyczy
to szczególnie szczepień ochronnych. Obecnie brak dowodów na to, że szczepienia ochronne mogą usposabiać do
alergii. Przeciwnie, istnieją dane potwierdzające, że szczepienia obniżają ryzyko ujawnienia chorób alergicznych.
178
Alergia Astma Immunologia 2010, 15 (4): 175-179
Masa ciała i probiotyki
Udokumentowano związek pomiędzy podwyższonym
wskaźnikiem BMI a ryzykiem astmy. W ciągu ostatnich pięciu lat opublikowano wiele hipotez wiążących nadwagę
lub otyłość z astmą. Przede wszystkim zwracają uwagę najprostsze mechanizmy wspólne dla obu stanów, tj. obniżona
pojemność płuc i zwiększony wysiłek oddechowy. Ponadto
istnieją związane z otyłością zmiany metaboliczne, a szczególnie hormony pochodzące z tkanki tłuszczowej: leptyny,
adiponektyna. Pomimo że brakuje badań jasno tłumaczących ewentualną współzależność astmy i otyłości, walkę
z otyłością dzieci należy uznać również za element pierwotnej
profilaktyki astmy.
Niejako w konsekwencji teorii higienicznej duże nadzieje
w pierwotnej prewencji wiązano z probiotykami. W efekcie
przeprowadzonych badań oraz wieloletniego już doświadczenia klinicznego nie ma dowodów na związek stosowania
probiotyków z modyfikacją ryzyka rozwoju alergii.
Prewencja wtórna
Prewencja farmakologiczna
Do ciekawych wniosków prowadzi analiza wyników badań
nad zastosowaniem w prewencji wtórnej dwóch leków: cetyryzyny i ketotifenu. W badaniu ETAC stosowano cetyryzynę
u 817 dzieci z rodzin obciążonych atopią i chorujących na atopowe zapalenie skóry. Po upływie 18 miesięcy badania ryzyko
rozwoju astmy było niższe w grupie dzieci leczonych, szczególnie w podgrupie z podwyższonym poziomem przeciwciał
przeciw roztoczom kurzu domowego lub pyłkom traw. Obniżone ryzyko u dzieci uczulonych na pyłki traw utrzymywało
się do kolejnej kontroli po 36. miesiącach [31].
Prewencja immunologiczna i wytworzenie tolerancji
alergenowej
w zakresie prewencji wtórnej i trzeciorzędowej. Polega ona na
wielokrotnie powtarzanym podawaniu swoistego alergenu
podskórnie lub podjęzykowo. Celem leczenia jest wytworzenie tolerancji alergenowej, również po zakończeniu leczenia.
Zapobiega ona pojawianiu się nowych i progresji już istniejących uczuleń, np. wystąpieniu astmy u chorych na alergiczny
nieżyt nosa. U dzieci z alergią monowalentną, poddanych tej
metodzie leczenia, obserwowano istotnie zmniejszone ryzyko kolejnych alergizacji. W przypadku immunoterapii dzieci
z alergicznym nieżytem nosa, dzięki zastosowaniu tej metody,
uzyskano zmniejszenie ryzyka wystąpienia astmy. Mechanizmy SIT są wciąż przedmiotem intensywnych badań. Dotychczas stwierdzono, że dochodzi do zmniejszenia proliferacji
alergenowo-swoistych limfocytów T, indukcji IL-10 i TGF-beta
w limfocytach T, zwiększenia aktywności supresyjnej komórek
Treg, zmniejszenia syntezy sIgE, wzrostu alergenowo-swoistej
IgG4 i innych mechanizmów immunologicznych [32]. Szczególnie interesujące są badania nad kombinacją stosowania
SIT z jednoczesnym podawaniem leków przeciwhistaminowych, antycytokinowych i adjuwantów indukcji komórek
Treg. Jest możliwe, że tego typu kombinacje terapeutyczne
mogą wzmocnić potencjał SIT i utrwalić wytworzoną tolerancję alergenową. Znaczenie immunoterapii, chociaż coraz
lepiej udokumentowane, wymaga jeszcze poszerzonych
badań [33-36].
Wydaje się, że istnieje potrzeba spojrzenia na problematykę
prewencji chorób alergicznych w nieco odmiennym świetle.
Coraz mniejsze znaczenie mają obecnie zalecenia zmierzające
do szeroko rozumianej eliminacji alergenów. Przyszłość prewencji w alergologii należy więc do profilaktycznych działań
o znaczeniu immunomodulującym.
Swoista immunoterapia (specific immunotherapy, SIT)
jest jedyną obecnie dostępną swoistą metodą leczenia chorób alergicznych i jednocześnie podstawową interwencją
Piśmiennictwo
1.
Peat J, Bjorksten B. Primary and secondary prevention of allergic
asthma. Eur Respir J 1998; 27 (Suppl.): 28s-34s.
8.
2.
Marks GB, Mihrshahi S, Kemp AS i wsp. Prevention of asthma
during the first 5 years of life: a randomized controlled trial.
J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 53-61.
Edenharter G, Bergmann RL, Bergmann KE i wsp. Cord blood
IgE as risk factor and predictor for atopic diseases. Clin Exp
Allergy 1998; 28: 671-678.
9.
Zambelli-Weiner A, Ehrlich E, Stockton ML i wsp. Evaluation
of the CD14/-260 polymorphism and house dust endotoxin
exposure in the Barbados Asthma Genetics Study. J Allergy Clin
Immunol 2005; 115: 1203-1209.
Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Grüber C, Wahn U.
Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma
in children: a birth cohort study. Lancet 2006; 368: 763-770.
10.
Simpson A, John SL, Jury F i wsp. Endotoxin exposure, CD14 and
allergic disease: an interaction between genes and the environment. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 386-392.
Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Primary prevention of
asthma and atopy during childhood by allergen avoidance in
infancy: a randomised controlled study. Thorax 2003; 58: 489493.
11.
Halmerbauer G, Gartner C, Schierl M i wsp. Study on the Prevention of Allergy in Children in Europe (SPACE): allergic sensitization at 1 year of age in a controlled trial of allergen avoidance
from birth. Pediatr Allergy Immunol 2003; 14: 10-17.
3.
4.
5.
Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of
the “hygiene hypothesis”. Thorax 2000; 55 (Suppl. 1): S2-10.
6.
Hansen LG, Halken S, Hřst A, Mřller K, Osterballe O. Prediction
of allergy from family history and cord blood IgE levels. A follow-up at the age of 5 years. Cord blood IgE. IV. Pediatr Allergy
Immunol. 1993; 4: 34-40.
12.
Custovic A, Simpson B, Simpson A i wsp. Manchester Asthma
and Allergy Study: low-allergen environment can be achieved
and maintained during pregnancy and in early life. J Allergy Clin
Immunol 2000; 105: 252-258.
7.
Illi S, von Mutius E, Lau S i wsp. The natural course of atopic
dermatitis from birth to age 7 years and the association with
asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 925-931.
13.
Corver K, Kerkhof M, Brussee JE i wsp. House dust mite allergen
reduction and allergy at 4 years: follow up of the PIAMA-study.
Pediatr Allergy Immunol 2006; 17: 329-236.
Dobek R i wsp.
14.
15.
16.
Prewencja alergii – między unikaniem alergenów a tolerancją
Simoni M, Lombardi E, Berti G, Rusconi F, La Grutta S, Piffer S,
Petronio MG, Galassi C, Forastiere F, Viegi G; SIDRIA-2 Collaborative Group. Mould/dampness exposure at home is associated
with respiratory disorders in Italian children and adolescents:
the SIDRIA-2 Study. Occup Environ Med. 2005 Sep; 62(9): 616622.
179
26.
von Mutius E, Martinez FD, Fritzsch C, Nicolai T, Roell G, Thiemann HH. Prevalence of asthma and atopy in two areas of West
and East Germany. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 358364.
27.
Noakes PS, Holt PG, Prescott SL. Maternal smoking in pregnancy alters neonatal cytokine responses. Allergy. 2003; 58: 10531058.
von Mutius E, Weiland SK, Fritzsch C, Duhme H, Keil U. Increasing prevalence of hay fever and atopy among children in
Leipzig, East Germany. Lancet 1998; 351: 862-866.
28.
Baena-Cagnani CE, Gómez RM, Baena-Cagnani R, Canonica
GW. Impact of environmental tobacco smoke and active tobacco smoking on the development and outcomes of asthma and
rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009; 9: 136-140.
Floistrup H, Swartz J, The Parsifal Study Group i wsp. Allergic
disease and sensitization in Steiner school children. J Allergy
Clin Immunol 2006; 117: 59-66.
29.
Marra F, Lynd L, Coombes M i wsp. Does antibiotic exposure
during infancy lead to development of asthma? A systematic
review and meta analysis. Chest 2006; 129: 610-618.
30.
Eneli I, Sadri K, Camargo C Jr, Barr RG. Acetaminophen and the
risk of asthma: the epidemiologic and pathophysiologic evidence. Chest 2005; 127: 604-612.
31.
Warner JO; ETAC Study Group. Early Treatment of the Atopic
Child. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial
of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with
atopic dermatitis: 18 months’ treatment and 18 months’ post
treatment follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: 929937.
32.
Akdis M, Immune tolerance in allergy. Curr Opin Immunol.
2009; 21: 700-707.
33.
Purello-D’Ambrosio F, Gangemi S, Merendino RA, Isola S, Puccinelli P, Parmiani S, Ricciardi L. Prevention of new sensitizations
in monosensitized subjects submitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study. Clin Exp Allergy. 2001; 31:
1295-1302.
34.
Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized
to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy. 2001; 3: 1392-1397.
17.
Zuraimi MS, Tham KW, Chew FT, Ooi PL, David K. Home exposures to environmental tobacco smoke and allergic symptoms
among young children in Singapore. Int Arch Allergy Immunol.
2008; 146: 57-65.
18.
Annesi-Maesano I, Oryszczyn MP, Raherison C, Kopferschmitt
C, Pauli G, Taytard A, Tunon de Lara M, Vervloet D, Charpin
D. Increased prevalence of asthma and allied diseases among
active adolescent tobacco smokers after controlling for passive
smoking exposure. A cause for concern? Clin Exp Allergy. 2004;
34: 1017-1023.
19.
Laubereau B, Brockow I, Zirngibl A i wsp. Effect of breast-feeding on the development of atopic dermatitis during the first 3
years of life – results from the GINI-birth cohort study. J Pediatr
2004; 144: 602-607.
20.
Ludvigsson JF, Mostrom M, Ludvigsson J, Duchen K. Exclusive
breastfeeding and risk of atopic dermatitis in some 8300 infants. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 201-208.
21.
Burgess SW, Dakin CJ, O’Callaghan MJ. Breastfeeding does not
increase the risk of asthma at 14 years. Pediatrics 2006; 117:
e787-792.
22.
Muraro A, Dreborg S, Halken S i wsp. Dietary prevention of
allergic diseases in infants and small children – Part III: critical
review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 291-307.
35.
Inal A, Altintas DU, Yilmaz M, Karakoc GB, Kendirli SG, Sertdemir Y. Prevention of new sensitizations by specific immunotherapy in children with rhinitis and/or asthma monosensitized to
house dust mite. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007; 17:
85-91.
23.
American Academy of Pediatrics. Committee on nutrition.
Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106 (Part 1):
346-349.
36.
24.
Tarini BA, Carroll AE, Sox CM, Christakis DA. Systematic review
of the relationship between early introduction of solid foods to
infants and the development of allergic disease. Arch Pediatr
Adolesc Med 2006; 160: 502-507.
Gulen F, Zeyrek D, Can D, Altinoz S, Koksoy H, Demir E, Tanac R.
Development of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. Asian
Pac J Allergy Immunol. 2007; 25: 7-11.
25.
Zutavern A, Brockow I, Schaaf B i wsp. Timing of solid food
introduction in relation to atopic dermatitis and atopic sensitization: results from a prospective birth cohort study. Pediatrics
2006; 117: 401-411.
Odpowiedzi na pytania do artykułu „Psychodermatologia w alergologii” (autor: Anna Zalewska-Janowska),
opublikowanego w numerze 3/2010 kwartalnika „Alergia Astma Immunologia – przegląd kliniczny”:
1.d, 2.e, 3.d, 4.e, 5.d, 6.b, 7.a, 8.c, 9.c, 10.a