OŚWIADCZENIE WERSJA 6.Yeti.docx

DIZGUT Sp. z o.o.
ul. Szybowników 28
64-100 LESZNO
tel. 655 351 351
[email protected]
www.freeflycenter.com
Leszno,
/
/
OŚWIADCZENIE
Imię
Skąd się Pan/Pani o Nas do dowiedział(a)?
Nazwisko
□ Internet
□ Znajomi
□ Telewizja
□ Inne, jakie:
Data urodzenia
Telefon kontaktowy
E-mail
□ Facebook
□ Telebimy-LED
□ Radio
□ Gazeta
Miejscowość
…………………………………………
Dane osoby, którą należy powiadomić w razie wypadku:
Nr telefonu +48
Oświadczenie prawnego opiekuna (w przypadku osób niepełnoletnich):
Wyrażam zgodę na wykonanie lotu mojego podopiecznego w Tunelu Aerodynamicznym.
Data
Podpis
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że z własnej nieprzymuszonej woli chcę korzystać z Tunelu Aerodynamicznego. W pełni zdaję sobie
sprawę, iż latanie w symulatorze skoku spadochronowego niesie za sobą ryzyko utraty zdrowia (w tym uszkodzenia ciała), a nawet ryzyko śmierci.
Przyjmuję do wiadomości, że tunel aerodynamiczny to urządzenie techniczne i może ulec awarii mimo iż został prawidłowo w tym celu
zaprojektowany, wykonany i użytkowany. Bezpieczna wysokość do której mogę latać znajduje się na wysokości środkowego białego pierścienia,
który dzieli szyby tunelu na wysokości 3,50m ponad siatkę bezpieczeństwa. Przyjmuję do wiadomości i w pełni akceptuję ryzyko związane z
lataniem w tunelu aerodynamicznym i wyrażam chęć korzystania z tunelu aerodynamicznego.
Oświadczam, że nie chorowałem(am) i nie choruję na choroby nerwowe i psychiczne, choroby serca i układu krążenia, padaczkę i nie
jestem pod wpływem alkoholu, narkotyków ani środków psychotropowych lub innych o podobnym działaniu. NIE JEST zalecane korzystanie z
tunelu po kontuzji BARKU i KRĘGOSŁUPA. W razie wątpliwości poinformuję swojego instruktora o nabytych urazach, złamaniach w przeciągu
ostatnich 3lat.
Zobowiązuje się do wykonywania poleceń instruktorów w trakcie szkolenia i w trakcie wykonywania lotu oraz przetrenowania wszystkich
czynności jakie powinien znać uczestnik podczas lotu w symulatorze swobodnego spadania przed wejściem do Tunelu. Zobowiązuję się do
przestrzegania wszystkich zasad wskazanych w trakcie szkolenia oraz przyjmuję do wiadomości, że w razie ich złamania instruktor jest uprawniony
do natychmiastowego przerwania świadczenia usługi.
Jestem świadomy, że DIZGUT Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy pozostawione/zagubione przeze mnie na terenie
obiektu tunelu aerodynamicznego oraz ponoszę pełną odpowiedzialność materialną i prawną wynikającą z podania nieprawdziwych danych w
niniejszym oświadczeniu. Jednocześnie ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ do pokrycia strat, do których doszło w związku z nieprzestrzeganiem przeze mnie
zasad.
Podane przeze mnie dane osobowe i podpisy są autentyczne.
Data
Podpis
Zobowiązuję się do poinformowania obsługi tunelu aerodynamicznego FreeFlyCenter, jeżeli zmieni się mój stan zdrowia lub mój
stosunek do któregokolwiek z punktów niniejszego oświadczenia po jego podpisaniu a przed wykonaniem usługi świadczonej
przez DIZGUT Sp. z o.o.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby ewidencji osób, które wykonały lot w tunelu aerodynamicznym oraz na
rozpowszechnianie zdjęć i filmów z moim udziałem z wykonywanego lotu.
Data
Podpis
DIZGUT Sp. z o.o. | ul. Szybowników 28, 64-100 Leszno
NIP: 754-306-32-44 | REGON: 161457281
BZWBK 90 1090 2125 0000 0001 2351 9265