Kwestionariusz dla kandydata

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ
nazwa szkoły
adres szkoły
LII Liceum Ogólnokształcące
im. Władysława S. Reymonta
01 - 882 Warszawa, ul. Żeromskiego 81
oddział
nazwisko
imię (imiona)
data (dzień-miesiąc-rok)
miejsce
adres
zamieszkania
kod pocztowy / miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
dzielnica / gmina
adres
zameldowania
kod pocztowy / miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
dzielnica / gmina
data i miejsce
urodzenia
obywatelstwo
pesel
nr telefonu
dom//kom.
ukończone
gimnazjum
pełna nazwa szkoły
imiona i nazwiska rodziców / opiekunów
adres / miejscowość
numer kontaktowy
1.
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu do celów rekrutacyjnych,
dydaktycznych i wychowawczych stosownie do ust. z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 133, poz. 883)
*Deklaracja wyboru: religia lub etyka
*Wybór drugiego języka: język niemiecki
język hiszpański
Potwierdzam, że zgodnie z regulaminem rekrutacji do szkół ponadgimnazjalnych na r. szk. 2016/17 złożenie oryginału
świadectwa ukończenia gimnazjum oraz oryginału zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego jest równoznaczne
z potwierdzeniem woli uczęszczania do szkoły, do której oryginały zostały złożone.
…….………….……………….…
data i podpis rodzica / opiekuna prawnego
Warszawa, .........................................
(data)
* podkreśl właściwe
........................................................
(podpis kandydata)