OŚWIADCZENIEPOSIADACZA KARTY PRZYJACIELA MAKRO
Transkrypt
OŚWIADCZENIEPOSIADACZA KARTY PRZYJACIELA MAKRO
OŚWIADCZENIE POSIADACZA KARTY PRZYJACIELA MAKRO I. W związku z wygraną Nagrody Głównej / Głównej Premium * w Loterii Promocyjnej pod nazwą “ Wielkamocna loteria!” podaję dane Zwycięzcy: …………………………………………... Numer Karty Zwycięzcy …………………………………………... Imię i nazwisko Zwycięzcy …………………………………………... Ulica (adresu zamieszkania) …………………………………………... Kod pocztowy (adresu zamieszkania) …………………………………………... Miasto (adresu zamieszkania) W przypadku zwycięzcy Nagrody Głównej Premium: …………………………………………... Numer PESEL …………………………………………... Dokument i numer dokumentu potwierdzający tożsamość …………………………………………………… podpis Zwycięzcy …………………………………………………… miejsce i data złożenia oświadczenia * pokreśl właściwe II. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: adres zamieszkania przez Linea Recta Polska Sp. z o.o., z siedzibą w 02-726 Warszawa, ul. Skrzetuskiego 23. Dane są przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z przeprowadzeniem Loterii promocyjnej „Wielkamocna loteria” III. Oświadczam, iż dane osobowe podaję dobrowolnie i zostałem poinformowany (-a) o przysługującym mi prawie dostępu do ich treści oraz prawie ich poprawienia zgodnie z § 6 Regulaminu Loterii. Przyjmuje, iż podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne w procesie przeprowadzenia Loterii, w tym w celu wydania nagród w Loterii. …………………………………………………… podpis Zwycięzcy …………………………………………………… miejsce i data złożenia oświadczenia IV. Potwierdzam, iż zgodnie z § 4 ust.2, nie jestem pracownikiem Organizatora oraz pracownikiem lub członkiem rodzin pracowników firmy MAKRO Cash and Carry Polska S.A., z siedzibą w Warszawie 02-183, przy Al. Krakowskiej 61 ani pracownikiem lub członkiem rodzin pracowników hal i Makro Punktów MAKRO Cash and Carry Polska S.A. …………………………………………………… podpis Zwycięzcy …………………………………………………… miejsce i data złożenia oświadczenia V. Oświadczam, iż Kartę Przyjaciela MAKRO otrzymałem/am (prosimy zakreślić właściwą odpowiedź): a) od członka rodziny będącego pracownikiem MAKRO b) z tytułu organizowanych przez MAKRO akcji promocyjny c) jako bonus, nagroda d) od Klienta MAKRO e) Inne………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… podpis Zwycięzcy …………………………………………………… miejsce i data złożenia oświadczenia