dane prawnych opiekunów dziecka

Dolny Mokotów
Górny Mokotów
Wilanów
Praga Południe
Ochota
BEZTERMINOWA DEKLARACJA GRY ZAWODNIKA AMATORA K.S. Delta Warszawa
IMIĘ I NAZWISKO (rodzice)
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (rodziców)
1)
1)
2)
2)
NUMER PESEL (rodziców)
WSZELKIE TELEFONY KONTAKTOWE
1)
1)
2)
2)
DANE ZAWODNIKA (dziecka)
NAZWISKO i IMIĘ (zawodnika)
MIEJSCE URODZENIA
OBYWATELSTWO
NUMER PESEL (zawodnika)
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (zawodnika)
DATA URODZENIA (zawodnika RRRR-MM-DD)
DOKŁADNE DANE SZKOŁY (zawodnika)
_ _ _ _ - _ _ - _ _
1) Upoważniamy jako prawni opiekunowie nasze dziecko do wszelkich zajęć sportowych organizowanych przez K.S. Delta
Warszawa, dotyczy to również imprez, w których klub uczestniczy, a nie jest ich organizatorem jak również wszelkich
sportowych wyjazdów poza granicę Warszawy. W stosownych przypadku dokonujemy cesji naszych praw opiekuńczowychowawczych do dziecka na K.S. Delta Warszawa. Do odwołania składamy deklarację gry zawodnika amatora w K.S. Delta
Warszawa. W ramach w/w zezwalamy na publikację wizerunku dziecka we wszelkiego rodzaju mediach i działaniach PR klubu.
PODPISY PRAWNYCH OPIEKUNÓW ZAWODNIKA
Warszawa, ……………………………………………………
2) Oświadczamy, że jeżeli w wyniku zajęć zgodnie z pkt 1 nasze dziecko odniesie kontuzję lub jakikolwiek inny uraz
niezawiniony przez klub odstępujemy od wszelkich roszczeń z tego tytułu w stosunku do klubu.
3) Oświadczamy, że znamy i akceptujemy obowiązujący w K.S. Delta Warszawa regulamin.
4) Niniejszym oświadczamy, że wyrażamy zgodę na przetwarzanie (tj. utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie) naszych
danych osobowych podlegających ochronie przewidzianej w stosownych ustawach w zakresie obejmującej wszelkie aspekty
dotyczące szkolenia sportowego i rywalizacji sportowej zgodnie z pkt 1 oraz przynależności dziecka do K.S. Delta Warszawa.
5) W przypadku zmiany naszych danych zawartych w deklaracji zobowiązujemy się je natychmiast zaktualizować.
Data od kiedy zawodnik uprawia piłkę nożną:
Data skreślenia z listy zawodników:
1)..........................................................
2)...........................................................