Ankieta żywieniowa - Trener Personalny Poznań

Ankieta żywieniowa
Informacje podstawowe:
Pomiary na wadze agi:
1. Imię i nazwisko:
Tkanka tłuszczowa:
2. Data urodzenia:
Masa mięśniowa:
3. Masa ciała:
Woda:
4. Wzrost:
Wiek metaboliczny:
5. a) Obwód talii
b)Obwód bioder
Stan zdrowia
6. Aktywność fizyczna, rodzaj wykonywanej pracy:
7. Uprawia Pan/-i sport? Jaki rodzaj/ Jak często? (rozpisać plan treningowy)
8. Czy pali Pan/-i papierosy?
TAK
NIE
9. Czy pije Pan/-i alkohol/ Jak często?
TAK
10. Na co Pan/-i choruje/jakie dolegliwości odczuwa
NIE
Zwyczaje żywieniowe
11. Ile posiłków (i o jakich godzinach) spożywa Pan/-i w ciągu dnia?
12. Kiedy zjada Pan/-i pierwszy posiłek?
13. Kiedy zjada Pan/-i ostatni posiłek?
14. Jak często spożywa Pan/-i wymienione grupy żywności (proszę zaznaczyć, wstawiając liczbe w
odpowiedniej kolumnie
codziennie - 1
prawie codziennie - 2 kilka razy w tygodniu -3 rzadziej -4
wcale -5
Piewczywo i produkty zbożowe z mąki pełnoziarnistej
Pieczywo i produkty zbożowe z mąki oczyszczonej
Mleko i przetwory mleczne
Mięso i przetwory
Masło i śmietana
Cukier i słodycze
15. Proszę podać produkty, które szczególnie Pan/-i lubi:
16. Proszę podać produkty, których szczególnie Pan/-i nie lubi:
17. Proszę podać produkty, które Panu/-i szkodzą:
Jaja
Ryby
Warzywa
Owoce
Inne tłuszcze
18. Którą techniką przyrządzania potraw stosuje Pan/-i najczęściej (maksymalnie 3 odpowiedzi)
Gotowanie
Smażenie
Duszenie
Pieczenie
Grillowanie
Gotowanie na parze
19. Czy używa Pan/-i cukru do słodzenia? (ile?)
TAK
NIE
20. Czy pije Pan/-i w ciągu dnia poniżej wymienione napoje? Jeżeli tak, proszę podać ile razy dziennie
Wodę
Herbatę
Kawę
Soki niegazowane
Napoje gazowane (np. Coca Cola, itp)
Napoje energetyczne (np. RedBull itp)
21. Czy zażywa Pan/-i leki, witaminy lub składniki mineralne (suplementy diety) ? Jeżeli tak, to jakie?
22. Co według Pana/-i jest najtrudniejsze w diecie (można zaznaczyć wiele odpowiedzi)?
ograniczenie ilości jedzenia
ciągłe odczuwanie głodu
trudności z rezygnacji ze słodyczy, przekąsek
opanowanie podjadania
zmuszanie się do aktywności fizycznej
inne:
23. Proszę opisać swoje doświadczenia z dotychczas stosowanymi modyfikacjami żywieniowymi
24. Jaka była Pana/-i najniższa, a jaka najwyższa masa ciała do tej pory?
min:
max: