Ankieta osobowa Kandydat/-ka na opiekunkę osoby starszej lub

Ankieta osobowa
Kandydat/-ka na opiekunkę osoby starszej lub niedołężnej
Vickycare – Agencja Zatrudnienia i Pracy T ymczasowej
Imię i nazwisko: ………………………………………………….……..
Data urodzenia: …………………………………………………….….
Stan cywilny: ……………………………………………………………
Wzrost i waga: ………………………………………………………
Wykształcenie: …………………………………………………………
Nr telefonu: …………………………… Email: ……………………………………………
Prawo jazdy kat. B:  tak
 nie
Czy jest Pani/Pan doświadczonym kierowcą:  tak
 nie
Czy zna Pani język niemiecki:  tak, w stopniu:  podstawowym  dobrym
 nie
Od kiedy może Pani/Pan podjąć pracę: ………………  na 1 miesiąc  na 2 miesiące
Czy Pani/Pan pali:  tak
 nie
Czy ma Pani/Pan alergie?  nie
 tak
(jakie?) ............................................................................................................
Zainteresowania:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę wymienić kilka cech charakteru, które Pnią/Pana opiszą :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Jaka powinna być osoba podopieczna?
 kobieta
 mężczyzna
 dwie osoby (np. małżeństwo)
 mieszkająca sama  mieszkająca z małżonkiem/małżonką
 chodząca samodzielnie
 częściowo chodząca/wózek z koniecznością pomocy
Czy podejmie się Pani opieki również nad zwierzęciem domowym podopiecznego?
 tak  nie
 tak, ale z wyjątkiem: ……………………………………………
Inne zastrzeżenia: …………………………………………………………
Doświadczenie w opiece (podaj ostatnie):
Od: ……………………
 mężczyzna  kobieta
Wiek: ……………
Do: ………………………
 dwie osoby jednocześnie
Kraj: ……………………
 leżąca
Stan zdrowia osoby, którą się Pani opiekowała:
 trudności z chodzeniem
 cukrzyca
 astma
 odleżyny
 hemoroidy
 żylaki
 trudności z wstawaniem
 początki demencji  choroba Alzheimera
 zakłócenia rytmu serca
 rozrusznik serca
 niewydolność serca  niewydolność krążenia
 inkontynencja
 nadciśnienie  zawał serca  reumatyzm
 osteoporoza
 stwardnienie rozsiane
 nowotwór ………………….  choroba Parkinsona  depresja
 zaburzenia psychiczne
 agresja
 otyłość  problemy z połykaniem
 udar
 osoba niepełnosprawna, stale jeżdżąca na wózku
 choroby nerek
 zaćma  zwyrodnienie stawów
 problemy ze słuchem
Inne:
……………………………………………………………………………………………
Czy ma Pani/Pan referencje?  tak
 nie
Czy ma Pani/Pan obecnie ubezpieczenia zdrowotne?  tak
 nie
Jeśli tak, to jaki?  osoba bezrobotna, zarejestrowana  osoba zatrudniona  działalność gosp.
 emerytura, renta
 KRUS
 ubezpieczenie przez członka rodziny  składka
Przyjmuję do wiadomości, że:
•
•
•
Do moich obowiązków będzie należeć, oprócz pielęgnacji podopiecznych, gotowanie wg
wskazówek podopiecznych lub lekarzy; sprzątanie, pranie, prasowanie, towarzyszenie podczas
posiłków, zakupy, spacery, towarzyszenie podopiecznym, ogólne prowadzenie domu,
towarzyszenie w wizytach u lekarza.
Stan zdrowia podopiecznych może ulec pogorszeniu podczas kontraktu, co może skutkować
rozszerzeniem moich obowiązków w trakcie pobytu.
Przysługujący mi czas wolny może być uwarunkowany stanem z drowia podopiecznych i może w
związku z tym występować o różnych porach. Przysługuje mi 2,5 godziny czasu wolnego dziennie
i przynajmniej pół dnia w tygodniu, ale szczegóły będą zawsze ustalane na miejscu z rodziną.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U.
z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podpis .........................................................
data: ………………………