deklaracja członkowska - Polska Fundacja Społeczno

DEKLARACJA
CZŁONKOWSKA
FONDATION SOCIO CULTURELLE POLONAISE DU
QUEBEC
POLSKA FUNDACJA
SPOŁECZNO – KULTURALNA
Imię i Nazwisko……………………………………………………………………….........................
Adres……………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………...................................................................
Telefon…………………………... E-mail.........................................................................
Osoby rekomendujące..............................................................................................
Ja niżej podpisany(a) niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do Fundacji Społeczno-Kulturalnej
w Quebecu i zobowiązuję się do popierania jej działań statutowych.
Wpłacam:
□ $100
składkę członka zwyczajnego
□ $1000
składkę członka fundatora Fundacji
□ Wpłacam tytułem zaliczki na składkę fundatora sumę $............................
i
pozostałą część zobowiązuję się spłacić w okresie do lat pięciu. (Fundacja przyjmuje czeki postdatowane)
□
$ .............................................
□
Dobrowolne potwierdzenie DOTYCHCZASOWEGO CZŁONKOSTWA, wpłacam $ 100 (i więcej).
jako dar na Fundacje
Data .................................................. Podpis...........................................................................................
□
Proszę skontaktować się ze mna celem omówienia zapisu testamentowego.
□
Proszę skontaktować się ze mna celem omówienia wyznaczenia Fundacji beneficjantem (beneficiary) w polisie
ubezpieczeniowej na moje życie.
□
Wyrażam zgodę na publikowanie mojego imienia i nazwiska we wszystkich publikacjach Fundacji.
(prasa, radio, internet, itp)
Deklaracje czlonkowską wraz z czekiem prosimy przesłać na adres:
C.P. 63601, CC. VAN HORNE, MONTREAL, QC, H3W3H8