Formularz w formacie PDF 305 kB
Transkrypt
Formularz w formacie PDF 305 kB
Wniosek o patronat Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki 1. Wniosek o: □ □ patronat □ □ udział udział w Komitecie Honorowym inne (proszę opisać) ........................................................................................................... .......................................................................................................................................... 2. Nazwa przedsięwzięcia: .......................................................................................................................................... 3. Miejsce i termin przedsięwzięcia: .......................................................................................................................................... 4. Zasięg przedsięwzięcia: .......................................................................................................................................... 5. Cele przedsięwzięcia: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 6. Uzasadnienie (proszę wskazać związek przedsięwzięcia z zakresem działań i kompetencji Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki): .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 7. Organizator/wnioskodawca (proszę podać pełną nazwę, dokładny adres oraz imię i nazwisko, tel/fax., adres e-mail osoby kontaktowej): .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 8. Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 9. Źródła finansowania przedsięwzięcia: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 10. Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny? □ tak (koszt: ..........................) □ nie 11. Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia? □ 12. tak □ nie Czy organizator przewiduje zniżki w opłatach dla przedstawicieli Państwowej Agencji Atomistyki? (jeśli tak, to proszę podać dla ilu osób i w jakiej wysokości) □ tak □ nie .......................................................................................................................................... 13. Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny? (jeśli tak, należy podać: jak często się odbywa, która jest to edycja, czy poprzednie edycje zostały objęte patronatem Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki oraz informację o przebiegu ostatniej edycji) □ tak □ nie .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 14. Czy wystąpiono o objęcie patronatem przedsięwzięcia do innych instytucji? (jeśli tak, należy wymienić te instytucje) □ tak □ nie .......................................................................................................................................... ........................................... Pieczęć firmowa .......................................... Data ...................................................................... Podpis osoby reprezentującej wnioskodawcę