PROTOKÓŁ ODBIORU …………………….. Etap nr

załącznik nr 1 do umowy
Nr sprawy 2375/02/DAG/2015
PROTOKÓŁ ODBIORU ……………………..
Etap nr …………
Przedmiot zamówienia:
Dostawa i montaż mebli pokojowych, elementów wyposażenia i wystroju do pokoi dwuosobowych na
III piętrze od nr 322 do nr 340 w budynku SP ZOZ Sanatorium Uzdrowiskowym „Bristol” MSW w
Kudowie-Zdroju – na podstawie dokumentacji projektowej:
„ Przebudowa dziewiętnastu pokoi dwuosobowych od nr 322 do nr 340 na III piętrze budynku z
dostosowaniem do szczegółowych wymagań, jakim zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z
dnia 26 czerwca 2012 r. (Dz.U.2012.739) powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu
wykonującego działalność leczniczą oraz przystosowaniem dla osób niepełnosprawnych z
możliwością poruszania się o balkoniku lub o kulach ”.
Zamawiający:
SP ZOZ Sanatorium Uzdrowiskowe Bristol MSW
Ul. Okrzei 1
57-350 Kudowa-Zdrój
Reprezentowany przez:
1) ……………………………………………..
2) ……………………………………………..
3) ……………………………………………..
Wykonawca:
……………………………………………….
……………………………………………….
………………………………………………
Reprezentowany przez:
……………………………………………..
……………………………………………..
Niniejszy protokół potwierdza że:
1. Dostarczone w dniu ………………………… meble pokojowe, elementy wyposażenia i wystroju
do pokoi dwuosobowych na III piętrze są zgodne z przedmiotem Umowy Nr ……………. z dnia
………………………. .
Strona 1 z 2
2. Przedmiot dostawy i odbioru:
Lp.
Nazwa towaru
Łóżko
Fotel kubełkowy
Firanka metrażowa gładka
Zasłony - komplet
Lodówka – minibar
Szafa
Szafka nocna
Szafka/półka
Szafka/stolik/minibar
9
prawy
10 Szafka łazienkowa
11 Szafka/stolik/minibar lewy
1
2
3
4
5
6
7
8
j.m
Ilość
Wymiary
Uwagi
szt.
szt.
kpl.
kpl.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
Komisja stwierdza:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Wykonawca :
Zamawiający:
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
Strona 2 z 2