zał 5 - protokół przekazania materiałów w depozyt TKW

Zał. 5
PROTOKÓŁ
przekazania do depozytu dokumentów terytorialnej komisji do spraw referendum
z referendum lokalnego w sprawie odwołania organu/ów*) jednostki samorządu
terytorialnego…….………………………………………… przed upływem kadencji,
przeprowadzonego w dniu …………………….……. r.
1. W dniu .......................................................... Gminna/Miejska/Powiatowa/Wojewódzka*)
Komisja do spraw Referendum w ............................................................... przekazała do
depozytu Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta/Starosty/Marszałka Województwa*)
………………………… następujące materiały referendalne:
1) ........... szt. protokół/ów*) ustalenia wyniku referendum lokalnego w sprawie
odwołania organu/ów*) jednostki samorządu terytorialnego przed upływem kadencji,
2) pieczęć komisji,
3) inne materiały referendalne wytworzone przy ustalaniu wyniku (arkusze pomocnicze,
wydruki itp.):
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej
ze stron.
...................................................
( podpis i pieczęć osoby przyjmującej)
_________________________ *)niepotrzebne skreślić .................................................
(podpis osoby przekazującej)