KARTA POTWIERDZENIA UCZESTNICTWA w konferencji „Dopóki

KARTA POTWIERDZENIA UCZESTNICTWA
w konferencji
„Dopóki masz wybór”
20 września 2011, Radom
Imię i nazwisko
Organizacja / Instytucja (jeśli dotyczy)
Adres
Telefon
E-mail
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez
Stowarzyszenie Słoneczny Dom w Radomiu, ul. Kolberga 19 do celów ewaluacji w ramach realizowanego projektu
„Dopóki masz wybór”. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz możliwości
poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r.
Nr. 101, poz. 926, ze zm.).
…………………..……………
Podpis uczestnika konferencji
Wypełnioną kartę proszę przesłać na numer faxu: 48 331 11 50 w terminie do 14 września 2011 roku.
W przypadku pytań do Pani/Pana dyspozycji pozostaje Monika Bednarczyk, koordynatorka projektu, tel. 48 331 11 50,
e-mail: [email protected]
Środki na realizację Projektu „Dopóki masz wybór” Stowarzyszenie Słoneczny Dom pozyskało w ramach konkursu wspieranie i
realizacja programów edukacyjno-profilaktycznych ze szczególnym uwzględnieniem młodzieży i studentów przez Samorząd
Województwa Mazowieckiego w 2011 roku