Wniosek o dofinansowanie zakupu okularów korygujących wzrok
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie zakupu okularów korygujących wzrok
Wniosek o dofinansowanie zakupu okularów korygujących wzrok podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego Dane dotyczące pracownika: 1) Imię i nazwisko ………………………………………………………… 2) Zajmowane stanowisko ………………………………………………… 3) Do wniosku załączam fakturę nr ………………. z dnia ………………. za zakup okularów korygujących wzrok ………………………………. Podpis pracownika Stanowisko Dyrektora: Potwierdzam, iż w/w osoba jest pracownikiem zatrudnionym na stanowisku komputerowym i użytkuje w czasie pracy monitor ekranowy co najmniej przez połowę dobowego wymiaru czasu pracy. W związku z powyższym spełnia warunki do dofinansowania zakupu okularów w wysokości …………………… słownie:………………………………………………………………………….. zgodnie z Zarządzeniem Nr 01/10 Dyrektora Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej w Białymstoku z dnia 1 lutego 2010 r. ………………………………. Podpis Dyrektora