Formularz - Solidarietà

Formularz należy wysłać na adres:
SOLIDARIETÀ
Casella postale 1473
I 20100 Milano (Mediolan - Włochy)
SOLIDARIETÀ – SOLIDARNOŚĆ
Libertà, Giustizia e Pace - Wolność, Sprawiedliwość i Pokój
Associazione ex art. 49 cost. it - Stowarzyszenie zgodne z art. 49 konst. wl.
Województwo..............................................................Miasto………………………………………...
nazwisko
miejsce urodzenia
adres
ulica
e-mail
tel.dom.
wykształcenie
Formularz zapisowy
imię
data urodzenia
województwo
kod
NIP
tel.sluzbowy
zawód
tel.kom.
Ja, niżej podpisany/a, prosze o zapisanie, zgodnie z art. 5 statutu, do SOLIDARIETÀ – Libertà,
Giustizia e Pace (SOLIDARNOŚĆ – Wolność, Sprawiedliwość i Pokój) i oświadczam, że:
• przeczytałem/am statut i przyjmuję go
• nie należę do innych stowarzyszeń, które są przeciwne walorom i wyborom Stowarzyszenia
SOLIDARIETÀ – Libertà, Giustizia e Pace (SOLIDARNOŚĆ – Wolność, Sprawiedliwość i
Pokój)
Oświadczam także, że przelałem/am składkę członkowską w wysokości 15 Eur na 12 miesięcy oraz
darowiznę w wysokości...........................................w następujący sposób:
o na konto pocztowe nr (IBAN): IT 04 S 07601 01600 000038251617- BIC BPPIITRRXXX
dla Associazione SOLIDARIETÀ - Libertà, Giustizia e Pace; Casella postale 1473; 20100
Milano
o na konto bankowe Banca Intesa nr (IBAN) IT62 W030 6909 4100 0000 2132 586; BIC:
BCITIT22099), dla SOLIDARIETÀ ass. ex art. 49 cost." presso la Filiale 0099 - Milano
alla Scala di Banca Intesa.
Ja, niżej podpisany/a zgadzam się, aby moje dane osobowe były przetwarzane w celach
marketingowych jedynie w działaniach SOLIDARIETÀ – Libertà, Giustizia e Pace
(SOLIDARNOŚĆ – Wolność, Sprawiedliwość i Pokój). Zgadzam się jednocześnie na rejestrację
moich danych osobowych na stronie [email protected] w sektorze zarezerwowanym dla
czlonków. Przyjmuję możliwość wysłania uaktualnień lub wysłania prośby o usunięcie pisząc na
adres SOLIDARIETÀ, Casella postale 1473, I 20100 Milano (Mediolan – Włochy).
Data………………………………………..
Podpis……………………………………………
www.euro-solidarity.eu - email: [email protected]