KARTA INFORMACYJNA DZIECKA IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
Zespół Żłobków Samorządowych Nr 2
Ul . Kasztelańska 7
58-316 Wałbrzych
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA.................................................................................
DATA I MIEJSCE URODZENIA..............................................................................................................
UCZĘSZCZA DO ZESPOŁU OD..............................................................................................................
Waga dziecka po urodzeniu …........................długość …........................
OPIEKA DOMOWA
IMIĘ I NAZWISKO
MIEJSCE
NUMER TELEFONU
ZATRUDNIENIA
OJCIEC
MATKA
INNY OPIEKUN
INFORMACJE OGÓLNE ( DOTYCZĄ NIEMOWLĄT)
1 czy dziecko spożywa posiłki
o łyżeczką
o z butelki
2 czy dziecko pije napoje z:
o kubka
o kubka „niekapka”
o butelki
3 czy dziecko samo
o wstaje
tak/nie*
o siada
tak/nie*
o raczkuje
tak/nie*
o próbuje chodzić
tak/nie*
4 przyzwyczajenia ułatwiające usypianie dziecka:
o usypia samo/ obecności osoby dorosłej*
o używa smoczka/przytulanka/kocyk
o kołysanie
o noszenie na rękach
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1.Choroby przewlekłe ( jeśli jest pod opieką specjalisty to jakiego )
…............................................................................................................................................
2.Alergie pokarmowe lub inne / będą uwzględnione tylko za okazaniem stosownego zaświadczenia
lekarskiego
…..........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................. …............................................
3.Szczepienia ochronne
…..........................................................................................................................................................................
INNE UWAGI RODZICÓW DOTYCZĄCE DZIECKA /DOTYCZY WSZYSTKICH DZIECI
…..........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Oświadczam, że informacje podane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym.
….................................................
podpis Rodzica/Opiekuna
ŻS/5