Zgoda rodziców
Transkrypt
Zgoda rodziców
Załącznik nr 4 do Regulaminu konkursu na inicjatywy lokalne w projekcie „Razem dla kultury – Inicjatywy lokalne” realizowanym w ramach programu Dom Kultury + Inicjatywy lokalne ZGODA RODZICA LUB OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ Wyrażam zgodę na udział: …………………………………………………………………………………………….. którego jestem prawnym opiekunem, na udział w konkursie „Razem dla kultury – inicjatywy lokalne”, organizowanym przez Centrum Kultury w Piasecznie, realizowanym w ramach programu Narodowego Centrum Kultury „Dom Kultury + Inicjatywy Lokalne”. Wyrażam zgodę na używanie do celów realizacji projektu „Razem dla kultury – inicjatywy lokalne” danych osobowych i wizerunku mojego dziecka. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w ww. przedsięwzięciu. Jestem świadomy/a, że moje dziecko będzie dojeżdżało i wracało z miejsc przeprowadzania inicjatywy samodzielnie i działało samodzielnie bez obecności opiekuna i wyrażam na to zgodę. ….………… (data) ……………………………………………………….. (własnoręczny podpis) Telefon kontaktowy do rodzica lub opiekuna: ………………………………………………