Zgoda rodziców

Załącznik nr 4 do Regulaminu konkursu na inicjatywy lokalne w projekcie „Razem dla kultury –
Inicjatywy lokalne” realizowanym w ramach programu Dom Kultury + Inicjatywy lokalne
ZGODA RODZICA LUB OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ
Wyrażam zgodę na udział:
……………………………………………………………………………………………..
którego jestem prawnym opiekunem, na udział w konkursie „Razem dla kultury – inicjatywy
lokalne”, organizowanym przez Centrum Kultury w Piasecznie, realizowanym w ramach programu
Narodowego Centrum Kultury „Dom Kultury + Inicjatywy Lokalne”.
Wyrażam zgodę na używanie do celów realizacji projektu „Razem dla kultury – inicjatywy lokalne”
danych osobowych i wizerunku mojego dziecka.
Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w ww.
przedsięwzięciu.
Jestem świadomy/a, że moje dziecko będzie dojeżdżało i wracało z miejsc przeprowadzania
inicjatywy samodzielnie i działało samodzielnie bez obecności opiekuna i wyrażam na to zgodę.
….…………
(data)
………………………………………………………..
(własnoręczny podpis)
Telefon kontaktowy do rodzica lub opiekuna: ………………………………………………