pobierz - Malbork

KARTA ZGŁOSZENIA
Ferie zimowe 2010 w Młodzieżowym Domu Kultury „Ratusz” w Malborku
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………….....
Data urodzenia…………………………………………………………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………………….
Szkoła, klasa………………………………………………………………………
Imiona rodziców/opiekunów prawnych(telefon kontaktowy)……………………
……………………………..……………………………………………………...
Poniedziałek Wtorek
(Basen)
Środa
(Lodowisko)
Czwartek
(Basen)
Piątek
(Lodowisko)
(Basen)
(Lodowisko)
(Basen)
(Lodowisko)
I Tydzień
(15-19.02)
II Tydzień (Lodowisko)
(22-26.02)
Proszę zaznaczyć znakiem X dni, w których dziecko będzie uczestniczyło w zajęciach oraz
podkreślić opcję Basen/Lodowisko, gdy dziecko w danych dniach będzie brało udział w tych
formach zajęć.
*Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu po zakończonych zajęciach:
TAK
NIE
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
………………………………………
KARTA ZGŁOSZENIA
Ferie zimowe 2010 w Młodzieżowym Domu Kultury „Ratusz” w Malborku
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………….....
Data urodzenia…………………………………………………………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………………….
Szkoła, klasa………………………………………………………………………
Imiona rodziców/opiekunów prawnych(telefon kontaktowy)……………………
……………………………..……………………………………………………...
Poniedziałek Wtorek
(Basen)
Środa
(Lodowisko)
Czwartek
(Basen)
Piątek
(Lodowisko)
(Basen)
(Lodowisko)
(Basen)
(Lodowisko)
I Tydzień
(15-19.02)
II Tydzień (Lodowisko)
(22-26.02)
Proszę zaznaczyć znakiem X dni, w których dziecko będzie uczestniczyło w zajęciach oraz
podkreślić opcję Basen/Lodowisko, gdy dziecko w danych dniach będzie brało udział w tych
formach zajęć.
*Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu po zakończonych zajęciach:
TAK
NIE
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
………………………………………