Formularz zgłoszeniowy - wyjazd na studia

Państwowa WyŜsza Szkoła Zawodowa im. Angelusa Silesiusa w Wałbrzychu
PROGRAM ERASMUS+
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY STUDENTA
Rok akademicki 2016/2017 – wyjazd na studia
DANE OSOBOWE STUDENTA
Nazwisko:
Imię/imiona:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Pesel:
Seria i nr dowodu osobistego:
Adres zameldowania:
Adres kontaktowy:
Obywatelstwo:
Narodowość:
Nr indeksu:
Telefon komórkowy:
E-mail:
INFORMACJA O STUDIACH
Instytut:
Rodzaj studiów:
1-go stopnia
studia stacjonarne
2-go stopnia
studia niestacjonarne
Kierunek studiów/specjalność:
Obecny rok studiów:
WYBRANA UCZELNIA PARTNERSKA
University College of Teacher Education Vienna/Krems (Austria)
University of Zagreb (Chorwacja)
Jan E. Purkyne University in Usti nad Labem (Czechy)
Technological Educational Institute of Athens (Grecja)
ATEI of Thessaloniki (Grecja)
Kaunas Forestry & Environm. Eng. University of App. Sc. (Litwa)
Klaipeda State University of Applied Sciences (Litwa)
Lithuanian University of Educational Sciences (Litwa)
University of Applied Sciences (Litwa)
International School of Law and Business (Litwa)
Utena University of Applied Sciences (Litwa)
Rezekne Higher Educational Institution (Łotwa)
OTH Regensburg (Niemcy)
University of Vechta (Niemcy)
Polytechnic Institute of Braganca (Portugalia)
Politechnic Institute of Guarda (Portugalia)
Polytechnic Institute of Setubal (Portugalia)
“1 Decembrie 1918” University of Alba lulia (Rumunia)
Politehnica University Timisoara (Rumunia)
Slovak Medical University (Słowacja)
Matej Bel University in Banska Bystrica (Słowacja)
Ibrahim Cecen University of Agri (Turcja)
Artvin Coruh University (Turcja)
Izmir University of Economics (Turcja)
Kirklareli University (Turcja)
Gaziosmanpasa University (Turcja)
Ondokuz Mayis University (Turcja)
University of Foggia (Włochy)
PLANOWANY TERMIN POBYTU
semestr zimowy
semestr letni
UZASADNIENIE WYJAZDU NA STUDIA ZA GRANICĘ
cały rok akademicki
OCENA Z JĘZYKA OBCEGO, ŚREDNIA OCEN ZE STUDIÓW, STYPENDIUM
Ocena z języka obcego:
Język
semestr 1
semestr 2
semestr 3
semestr 4
semestr 1
semestr 2
semestr 3
semestr 4
Średnia ocen ze studiów:
Średnia ocen
Student/ka pobiera stypendium socjalne w roku akademickim 2015/2016:
Student/ka pobiera stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych:
TAK
TAK
NIE
NIE
(pieczęć i podpis pracownika Działu Nauczania i Spraw Studenckich) ………………………………………………………
DZIAŁALNOŚĆ STUDENCKA
Student/ka udziela się w:
TAK
NIE
samorządzie studenckim
kole naukowym
organizacji kulturalnej
organizacji sportowej
wolontariacie
konferencjach
inne
Uwagi: ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
(pieczęć i podpis Dyrektora Instytutu) ………………………………………………………………………………………………….……………
INFORMACJE O POPRZEDNICH WYJAZDACH
Czy wyjeŜdŜał/a Pan/i na studia/praktykę w ramach programu LLP-Erasmus lub Erasmus+:
TAK
NIE
JeŜeli „Tak”:
Rok studiów
Stopień studiów
Długość pobytu
(z dokładnością do 0,5 miesiąca)
Uczelnia wysyłająca
Studia
Praktyka
Data:
Podpis studenta:
....................................................................
.....................................................................
DECYZJA UCZELNIANEJ KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja:
kwalifikuje studenta na studia w .........................................................................................
wpisuje studenta na listę rezerwową na studia w ...................................................................
nie kwalifikuje na studia w ramach programu Erasmus+
Data:
Podpis:
2