Wniosek o wydania zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi

Góra Kalwaria, dnia ..............................
..................................................
imię i nazwisko lub nazwa podmiotu
..........................................................
.........................................................
adres zamieszkania / siedziba
Urząd Miasta i Gminy
Góra Kalwaria
Ul. 3-go Maja 10
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu
z drogi gminnej – przebudowę zjazdu z drogi gminnej
Proszę o wydanie zezwolenia na: 1.Lokalizację zjazdu: indywidualnego/ publicznego* lub
2. Przebudowę zjazdu indywidualnego/ publicznego*
z drogi gminnej w miejscowości – ulicy ........................................................................................... do
nieruchomości nr .................................... na czas nieokreślony/ określony*.
Oświadczam, że jestem: (właścicielem, użytkownikiem wieczystym, użytkownikiem, zarządcą,
dzierżawcą)* w/w nieruchomości- wykorzystywanej na cele : budownictwa mieszkaniowego/
działalności gospodarczej/ inny* (podać rodzaj : .............................................................................
............................................................................................................................................................
Po wybudowaniu / przebudowie * zjazdu, sposób korzystania z tej nieruchomości :
nie ulegnie/ ulegnie zmianie polegającej na: (podać rodzaj zmiany): ................................................
.............................................................................................................................................................
•
niepotrzebne skreślić
Jednocześnie wnoszę o powiadomienie mnie o załatwieniu sprawy i przygotowaniu żądanego
dokumentu poprzez przesłanie informacji:
- w formie SMS na nr telefonu:
lub
- w formie wiadomości mailowej na adres:
................................................
podpis
Do wniosku załączam dokumenty:
1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
F-RGK/09/01
2008/08/08
strona 1/1