Profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej u niemowl¹t i dzieci

Profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej
u niemowl¹t i dzieci
Nr 9/2007
Dr n. med. Teresa Stelmasiak
Ordynator Oddzia³u Alergologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
im. Stefana Kardyna³a Wyszyñskiego w Lublinie
Alergia pokarmowa jest niepożądaną reakcją pokarmową uwarunkowaną mechanizmami immunologicznymi. W patogenezie alergii pokarmowej odgrywają rolę zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Czynniki predysponujące do ujawnienia się
alergii pokarmowej w wieku niemowlęcym to: niedojrzałość barier ochronnych jelita cienkiego, niedożywienie, niedobór sIgA. Immunoglobulina ta odgrywa istotną rolę w zapobieganiu powstawania w organizmie mechanizmów prowadzących do alergii pokarmowej.
Do najsilniejszych alergenów pokarmowych należą: mleko krowie, mleko kozie, jajko, soja, cytrusy,
pomidory, czekolada, kakao, orzechy, ryby, barwniki,
środki konserwujące.
Kliniczna manifestacja alergii pokarmowej może
obejmować układ oddechowy (np. przewlekły nieżyt
nosa, astma, nawracające zapalenia płuc), skórę (atopowe zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy), przewód pokarmowy.
Głównymi klinicznymi postaciami alergii pokarmowej dotyczącej przewodu pokarmowego są nawracające biegunki, w których patologia dotyczy górnego
odcinka jelita cienkiego (90 proc. przypadków) oraz
zapalenie jelita grubego objawiające się obecnością
świeżej krwi w stolcu lub mikrokrwawieniem. W alergii pokarmowej nie stwierdza się w biopsji jelita cienkiego całkowitego zaniku kosmków jelitowych – jedynie częściowe ogniskowe zaniki. Nie obserwuje się
również znacznego niedożywienia u dzieci. Inną postacią alergii pokarmowej jest eozynofilowe zapalenie
jelit, charakteryzujące się w biopsji jelita cienkiego
naciekami kwasochłonnymi błony śluzowej, a w obrazie klinicznym wymiotami, biegunką, opóźnieniem
wzrostu.
Diagnostyka
Diagnostyka obejmuje:
– wywiad – istotne znaczenie ma wyłonienie niemowlęcia z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby atopowej. Niemowlęta z grup
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
r yzyk
yzykaa powinny być objęte postępowaniem
profilaktycznym. Ryzyko wystąpienia choroby
alergicznej jest większe u dzieci z rodzin, w których przynajmniej u jednego członka rodziny
(rodzica lub rodzeństwa) wystąpiła choroba
atopowa. Jeśli choroba atopowa występuje
u jednego z rodziców, ryzyko wynosi ok. 20
proc. Ryzyko wystąpienia choroby atopowej
u dziecka wzrasta, jeśli choroba atopowa występuje u obojga rodziców, a jeśli u obojga rodziców występuje ta sama choroba atopowa,
ryzyko wzrasta prawie 2-krotnie;
– badanie przedmiotowe (objawy alergii, atopowe zapalenie skóry, pokrzywka);
– badania dodatkowe:
– całkowite IgE, RAST,
– testy skórne z alergenami pokarmowymi,
– próby prowokacyjne z alergenem,
– podwójnie ślepa próba prowokacyjna kontrolowana placebo,
– gastroskopia, biopsja jelita cienkiego.
Diagnostyka oparta na badaniach alergologicznych
może pomóc w ustaleniu mechanizmu patogenetycznego alergii – IgE-zależna, IgE-niezależna. W alergii
na białko mleka krowiego patomechanizm IgE-zależny występuje tylko w ok. 50 proc. przypadków. Dokładna analiza obrazu klinicznego w połączeniu z badaniami laboratoryjnymi, testami skórnymi z alergenami, prowokacyjne próby pokarmowe otwarte, jak
również podwójnie ślepa kontrolowana placebo, biopsja jelita cienkiego, pomagają w ustaleniu rozpoznania. Ujemne wyniki przeprowadzonych badań alergologicznych nie wykluczają alergii. Ostateczne rozpo-
Profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej u niemowl¹t i dzieci
znanie alergii jest możliwe poprzez eliminację określonych alergenów i następnie prowokację poszczególnymi alergenami, pozwalające na identyfikację
uczulających pokarmów.
Leczenie dietetyczne
Hydrolizaty białkowe to preparaty mlekozastępcze,
w których białka zostały poddane hydrolizie w celu
obniżenia ich właściwości antygenowych. Wyróżnia
się 2 ich rodzaje, w zależności od stopnia hydrolizy
białka:
– hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka,
– hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy
białka.
W hydrolizatach o znacznym stopniu hydrolizy
białka modyfikowany jest również skład węglowodanów – poprzez całkowite lub częściowe zastąpienie
laktozy polimerami glukozy, czasami modyfikacja dotyczy również tłuszczów – poprzez dodanie średniołańcuchowych tłuszczów MCT. Mieszanki elementarne to preparaty mlekozastępcze, zawierające mieszaninę wolnych aminokwasów.
Z kolei preparaty sojowe to mieszanki mlekozastępcze, w których źródłem białka jest izolat sojowy.
W większości preparatów sojowych źródłem węglowodanów są polimery glukozy. Skład tłuszczów stanowią nasycone i nienasycone kwasy tłuszczowe.
Podstawą leczenia alergii pokarmowej jest zastosowanie diety eliminacyjnej, czyli podawanie pokarmów niealergizujących. W leczeniu alergii na białka
mleka krowiego stosuje się hydrolizaty o znacznym
stopniu hydrolizy, zarówno kazeinowe (Nutramigen
1 i 2), jak i serwatkowe (Bebilon Pepti 1 i 2). W większości przypadków alergii pokarmowej przebiegającej
bez nietolerancji laktozy całkowita jej eliminacja nie
jest konieczna. W przypadkach alergii pokarmowej
przebiegającej z enteropatią z objawami niedożywienia należy zastosować hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka z dodatkiem tłuszczów średniołańcuchowych MCT (Bebilon Pepti MCT, Pregestimil).
Przy braku poprawy klinicznej po zastosowaniu hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka należy rozważyć zastosowanie mieszanek elementarnych
(Bebilon Amino).
Preparaty sojowe (Bebiko sojowe 1, Bebiko sojowe 2R, Bebilon sojowy 1 i 2, Humana SL, Isomil,
Prosobee 1 i 2) mogą być zastosowane w przypadkach potwierdzonej alergii IgE-zależnej bez objawów
enteropatii. Preparaty sojowe mogą być stosowane po
"
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 9/2007
6. mies. życia z powodu niedojrzałości jelita cienkiego u najmłodszych niemowląt.
W leczeniu alergii na białka mleka krowiego nie
należy stosować mlek
omlekaa innych zwierząt (np. kko
ziego)
ziego), które wykazują reakcje krzyżowe z mlekiem
krowim.
Profilaktyka alergii
Profilaktyka alergii dotyczy niemowląt z grup ryzyka. Podstawowe znaczenie ma karmienie naturalne
niemowląt przez 6 mies. Wprowadzenie pokarmów
stałych może nastąpić po 4.–6. mies. życia, zaczynając od pokarmów o słabych właściwościach alergennych. W sytuacji konieczności karmienia sztucznego
stosuje się hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białk
białkaa (Nutramigen, Bebilon Pepti 1 i 2, Bebilon
Pepti MCT) i hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka (Bebiko HA 1 i 2, Humana HA, NaN
HA 1 i 2, Enfamil HA Digest). Skuteczność hydrolizatów o znacznym, jak i o nieznacznym stopniu hydrolizy białka została potwierdzona w wielu badaniach
klinicznych.
W profilaktyce alergii pokarmowej nie stosuje się
preparatów sojowych, ponieważ są one alergenne, podobnie jak mieszanki zawierające mleko krowie.
Pokarmy silnie alergizujące wprowadza się z opóźnieniem, jajko, rybę w 2. roku życia. Wystąpienie objawów alergii pokarmowej w czasie stosowania profilaktyki uzasadnia rozpoczęcie leczenia alergii.
U niemowląt z grup ryzyka karmionych naturalnie można zastosować dietę eliminacyjną u matki. Najczęściej zalecana jest eliminacja mleka krowiego, jaj,
orzechów, ryb, soi, czekolady. Trzeba pamiętać o tym,
że dieta eliminacyjna u matki może być niedoborowa
(wapń, białko). W miejsce eliminowanych produktów należy wprowadzać produkty zastępcze o podobnych wartościach odżywczych.
W czasie ciąży nie ma potrzeby stosowania diety
eliminacyjnej, poza ewentualną eliminacją orzeszków
ziemnych z diety matki.
Zastososowanie probiotyków może być pomocne w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowej. Podstawową zasadą działania probiotyków jest przywrócenie homeostazy w przewodzie pokarmowym i zlikwidowanie dysbakteriozy. Probiotyki działają poprzez
hamowanie rozwoju patogennych szczepów bakterii
i wirusów, hamowanie adhezji bakteryjnej do nabłonka
jelitowego, pobudzenie układu odpornościowego,
produkcję substancji cytoprotekcyjnych, takich jak
poliaminy. Mogą mieć również znaczenie detoksyka-
Nr 9/2007
Profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej u niemowl¹t i dzieci
cyjne (dezaktywacja mutagenów, karcinogenów, biotransformacja leków), jak i odgrywać rolę w produkcji peptydów czynnościowych. Korzystne wspomagające działanie w alergii pokarmowej należy wiązać
z działaniem przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym.
Poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i zmniejszenie
przepuszczalności śluzówki jelitowej, i w związku
z tym ograniczenie penetracji antygenów, zmniejsza
się wtórna alergizacja. Istotne znaczenie odgrywa również stymulacja przez probiotyki syntezy wydzielniczych przeciwciał IgA, które biorą udział w eliminacji
antygenów pokarmowych, jak również stymulacja
układu odpornościowego komórkowego i wytwarzanie INF-gamma, hamującego działanie IL-4. W praktyce klinicznej stosowane są szczepy Lactobacillus GG.
Podobne znaczenie mogą mieć prebiotyki
prebiotyki, niepodlegające trawieniu składniki pokarmowe, które
mają zdolność aktywacji do wzrostu wybranego korzystnego szczepu bakterii (bifidobakterie, Lactobacillus).
Prebiotyki ulegają fermentacji w jelicie grubym,
indukując zmianę składu mikroflory przewodu pokarmowego, a powstałe krótkołańcuchowe kwasy
tłuszczowe dostarczają dodatkowo energii i działają
troficznie na nabłonek jelitowy. Przykładem prebiotyków są oligosacharydy, głównie fruktooligosacharydy, które prowadzą do dominacji korzystnej mikroflory przewodu pokarmowego. W przyszłości prebiotyki również mogą okazać się pomocne w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowej.
Piœmiennictwo u autora
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
#