Imię i nazwisko autora pracy

Załącznik nr 1
Karta zgłoszeniowa uczestnictwa w konkursie literackim „MIEDZIOWE BAJANIE”
Imię i nazwisko autora pracy .......................................................................................................................
Wiek autora ……………………………………………………………………………………………………….....
Miejsce zamieszkania /miejscowość/ ………………………………………….………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna …………………………………………………………………….
e-mail …………………………………………………………………………………………………………………
Tel. ..............................................................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z regulaminem konkursu literackiego dla dzieci pt. „MIEDZIOWE
BAJANIE” i akceptuję jego treść.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie swoich danych osobowych: imię i nazwisko, wiek,
miejscowość autora pracy – zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002 nr.101
poz.926 z późn. zm). Wyrażam zgodę na udział dziecka w konkursie.
...................................................
(data i podpis rodzica/opiekuna)