PSYCHOTERAPIA ROZWOJOWA I PORADNICTWO EDUKACYJNE
Transkrypt
PSYCHOTERAPIA ROZWOJOWA I PORADNICTWO EDUKACYJNE
FORMULARZ ZGŁOSZENIA PSYCHOTERAPIA ROZWOJOWA I PORADNICTWO EDUKACYJNE (Szkolenie w edycji 2014: program i realizacja: dr n. hum. Zofia Paśniewska-Kuć) Nazwisko i imię………………………………………… rok urodzenia…………………… PESEL……………………………………………………………………………………….. Adres (kod pocztowy)………………………………………………………………………… Tel………………………………. e-mail……………………………………………… Wykształcenie (kierunek studiów, specjalizacja)………………………………………….. Nazwa Uczelni……………………………………………………………………………….. Rok uzyskania dyplomu mgr……………………………………………… Wykonywany zawód i miejsce pracy………………………………………………………….. Dotychczasowe szkolenia i inne formy dokształcania podyplomowego…………………….. ………………………………………………………………………………………………… A. Dotychczasowa znajomość TDP (lektury, udział w konferencjach, itp.)…………………. ………………………………………………………………………………………………… B. Motywacja wyboru Szkolenia (Które z idei i tez Kazimierza Dąbrowskiego, uważam za szczególnie interesujące z punktu widzenia moich osobistych doświadczeń i pracy zawodowej? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami). …………………………………………….. data, podpis