PISEMNA ZGODA NA SZCZEPIENIE DZIECKA Wypełnia Rodzic

PISEMNA ZGODA NA SZCZEPIENIE DZIECKA
Wypełnia Rodzic/Opiekun
Dane ucznia
Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia:
Płeć: Dziewczynka Chłopiec Szkoła i klasa:

Nr. stacjonarny:
Numer NHS (jeśli znany)
Znany również jako:
Adres domowy:
Tel. komórkowy
Rodzica/Opiekuna:
Nazwisko i adres lekarza pierwszego
kontaktu:
Kod pocztowy:
Donosowa szczepionka przeciwko grypie zawiera składniki pochodzące od świń (żelatyna wołową). Wiele grup wielowyznaniowych
uznało żelatynę wołową za dopuszczalną. Żelatyna jest wykorzystywana jako substancja stabilizująca szczepionki zawierające żywe
wirusy i jest obecna w wielu produktach farmaceutycznych, a nie tylko w Fluenz. Nie istnieje żadna inna odpowiednia szczepionka
dostępna dla zdrowych dzieci.
Jeśli nie życzą sobie Państwo, aby Państwa dziecko otrzymało niniejszą szczepionkę ze względu na to, że zawiera
żelatynę wołową, to proszę zaznaczyć tutaj.
Podpis Rodzica/Opiekuna: __________________________________________ Data: _______________
PYTANIA DOTYCZĄCE ASTMY
1. Czy u Państwa dziecka
zdiagnozowano astmę?
2. Czy Państwa dziecko przyjmuje
obecnie leki na astmę?
TAK  NIE 
TAK  NIE 
Jeśli tak, proszę podać szczegóły:
Proszę poinformować Zespół ds. szczepionek, jeśli po
tym jak oddali już Państwo niniejszy formularz Państwa
dziecko musi zwiększyć dawkę przyjmowanych leków na
astmę
PYTANIA DOTYCZĄCE ZDROWIA
1. Czy tej jesieni Państwa dziecko otrzymało
już szczepionkę przeciwko grypie?
2. Czy kiedykolwiek po podaniu tej szczepionki,
wystąpił u Państwa dziecka silny wstrząs
anafilaktyczny?
Jeśli tak, to proszę podać szczegóły:
3. Czy Państwa dziecko otrzymuje obecnie
leczenie, które wpływa na jego system
immunologiczny?
(np. otrzymuje leczenie na

białaczkę)

4. Czy ktoś u Państwa w domu otrzymuje
obecnie leczenie, które wpływa na jego
system immunologiczny? (np. muszą być
TAK  NIE 
TAK  NIE 
TAK  NIE 
TAK  NIE 
izolowani?)
5. Czy u Państwa dziecka potwierdzono alergię TAK  NIE 
na jajka, wieprzowinę, żelatynę lub
gentamycynę?
W dniu podawania szczepionki proszę poinformować Zespół 6. Czy Państwa dziecko przyjmuje obecnie
TAK  NIE 
aspirynę lub inną formę leczenia salicylanami?
ds. szczepionek, jeśli Państwa dziecko chrapliwie oddychało
w przeciągu ostatnich trzech dni.
Jeśli tak, to proszę podać szczegóły:
7. Czy będzie to pierwsza podana
szczepionka?
TAK  NIE 
Zgoda na szczepienie (proszę zaznaczyć TAK lub NIE)
 Tak, wyrażam zgodę na to, aby moje dziecko otrzymało
szczepionkę przeciwko grypie
 NIE, NIE nie wyrażam zgody na to, aby moje dziecko otrzymało
szczepionkę przeciwko grypie, poniżej proszę podać powody:
Podpis Rodzica/ Opiekuna
(posiadającego odpowiedzialność rodzicielską)
Związek:
Imię i nazwisko drukowanymi literami
Data:
ODPOWIEDZIALNOŚĆ RODZICIELSKA
Osoba posiadająca odpowiedzialność rodzicielską jest zazwyczaj, ale nie zawsze, rodzicem biologicznym dziecka. Osoby posiadające odpowiedzialność
rodzicielską obejmują: matkę dziecka, ojca dziecka, jeśli był w związku małżeńskim z matką dziecka w momencie poczęcia, narodzin lub w czasie późniejszym;
prawnie ustanowiony opiekun; władze lokalne, jeśli wobec dziecka orzeczono zarządzenie opiekuńcze, lub osoba wymieniona w orzeczeniu sądowym o
miejscu pobytu dziecka. Ojcowie, którzy nigdy nie byli w związku małżeńskim z matką dziecka, posiadają odpowiedzialność rodzicielską, jeśli uzyskali ją na
mocy orzeczenia sądowego lub zgody co do odpowiedzialności rodzicielskiej. Od 30 listopada 2004 r. nieżonatym ojcom przysługuje automatyczne prawo do
odpowiedzialności rodzicielskiej co do ich dzieci, jeśli ich nazwisko znajduje się w akcie urodzenia. W przypadku dzieci urodzonych przed 30 listopada 2003 r.,
ojcowie mogą zostać ponowie zarejestrowani, a nazwisko ojca umieszczone w akcie urodzenia, po czym ojcu będzie automatycznie przysługiwało prawo do
odpowiedzialności rodzicielskiej.
(W nawiązaniu: www.childrenslegalcentre.com)