Data urodzenia Imię ojca i matki Obywatelstwo Narodowość Gmina ,

Pieczątka lub dane firmy
DANE PRACODAWCY LUB PRACOWNIKA
Nazwisko i imiona
_________________________________________________________________________
Nazwisko rodowe
________________________________________________________________________
Data urodzenia
_______________________________________________________________________
Miejsce urodzenia
_________________________________________________________________________
Imię ojca i matki
_________________________________________________________________________
Obywatelstwo
________________________________________________________________________
Narodowość
________________________________________________________________________
Kod pocztowy adres zamieszkania
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Gmina , ____________________________________________________________________
Powiat
_________________________________________________________________________________
Województwo _______________________________________________________________
Adres swojego Urzędu Skarbowego
___________________________________________________________________________
Telefon kom.
Pesel
(paszport)
_________________________________ Email ______________________________
_______________________________________________________________________
NIP
____________________________________________________________________
NIP firmy
_____________________________________________________
Nazwa Banku
_________________________________________________________________________
Rachunek Bankowy____________________________________________________________________________
Wypełnia pracodawca - dotyczy pracownika
Wynagrodzenie brutto
Stanowisko
Wymiar etatu
______________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________
Czy dojeżdża do pracy z poza miejsca zamieszkania TAK
Zatrudnienie na czas od ....................................................
NIE
do .........................................