POLSKI ZWIĄZEK WARCABOWY

Załącznik Nr 1 do regulaminu PZWarc przyznawania i pozbawiania licencji zawodniczej
POLSKI ZWIĄZEK WARCABOWY
Wniosek o przyznanie licencji zawodniczej na uprawianie dyscypliny warcaby
Licencja na czas
(Nieokreślony / lub na czas określony – podać na jaki okres)
Imię i nazwisko
Data i miejsce
urodzenia
Adres zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Numer
ewidencyjny
tel. / fax. / email
Zobowiązuje się do przestrzegania Statutu i regulaminu PZWarc,
uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym, wykonywania
przewidzianych odrębnymi przepisami obowiązków zawodnika oraz
przestrzegania warunków uprawiania dyscypliny warcaby.
Wypełnia
zawodnik
………………………………….
Data wypełnienia wniosku
Podpis zawodnika / zawodniczki *
* Niedopuszczalne jest wyciągnięcie podpisu poza obszar wyznaczony linią ramki
Wypełniają
ustawowi
przedstawiciele
WyraŜam(y) zgodę na uprawianie dyscypliny warcaby.
(czytelne dane ustawowych przedstawicieli oraz podpisy)
Dotyczy niepełnoletniego
wnioskodawcy
Wypełnia Klub
wnioskodawcy
Adnotacje
PZWarc
Opinia klubu dotycząca wniosku o przyznanie licencji na Uprawianie
dyscypliny warcaby ……………………………………………………
………………………………………………………………………….
…………………………………..
…………………………………...
Pieczątka klubu
Pieczęć i podpis osoby upowaŜnionej
Polski Związek Warcabowy przyznał licencje na uprawianie
dyscypliny warcaby z dniem ………………… na czas nieokreślony /
na czas określony do dnia …………………
…………………………………………
Data decyzji i podpis upowaŜnionego przedstawiciela