DEKLARACJA WYBORU ZAJĘĆ semestr zimowy 2015/2016
Transkrypt
DEKLARACJA WYBORU ZAJĘĆ semestr zimowy 2015/2016
Akademia Trzeciego Wieku Collegium Da Vinci (dawne WSNHiD) ul. Gen. Tadeusza Kutrzeby 10, 61-719 Poznań tel.: 61 27 11 030, e-mail: [email protected] cdv.pl DEKLARACJA WYBORU ZAJĘĆ semestr zimowy 2015/2016 Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………… Nr telefonu ………………………….. Kom. ………………………………….. Adres e-mail ……………………………………………………………………… Akceptując warunki Regulaminu ATW, zgłaszam swój udział w następujących sekcjach NAZWA SEKCJI OPŁATY Opłata członkowska (wnoszona semestralnie) Basen – NOWOŚĆ Zasady savoir-vivre nie tylko przy stole – NOWOŚĆ Grafika - druk na tkaninach – NOWOŚĆ Perełki Wielkopolskich Muzeów – NOWOŚĆ Tańce latynoamerykańskie – NOWOŚĆ Trening relaksacyjny* – NOWOŚĆ Język angielski Język francuski Język hiszpański Język niemiecki Język rosyjski Język włoski Zumba Gold Gimnastyka zdrowotna Tai chi Gimnastyka z elementami jogi Nordic Walking Trening kondycji Taniec z elementami medytacji Taniec w kręgu Komunikacja w rodzinie Trening pamięci Trening asertywności Sztuka osiągania porozumienia Komunikacja interpersonalna Sekcja komputerowa Brydż Dzieje społeczno-polityczne Europy Sekcja humanistyczna Spotkania z literaturą Jak patrzeć na dzieło plastyczne Fotografia Malarstwo Rysunek 60 zł 120 zł 125 zł 125 zł 125 zł 125 zł 100 zł 140 zł 130 zł 140 zł 140 zł 130 zł 165 zł 95 zł 95 zł 125 zł 125 zł 125 zł 125 zł 125 zł 125 zł 125 zł 125 zł 125 zł 125 zł 125 zł 130 zł 130 zł 125 zł 125 zł 125 zł 130 zł 150 zł 130 zł 125 zł DZIEŃ GODZINA OPŁATA 60 zł Razem: Zapisu można dokonać dostarczając do Biura ATW (pocztą elektroniczną, tradycyjną lub osobiście) wypełnioną deklarację wyboru zajęć oraz potwierdzenie wpłaty. Wpłaty przyjmowane są wyłączne na numer konta ATW 31 1750 1019 0000 0000 1283 7917 (w tytule przelewu należy podać imię, nazwisko oraz nazwę wybranej sekcji). O przyjęciu decyduje kolejność zgłoszeń. Warunkiem uruchomienia grupy jest zapisanie się minimalnej liczby uczestników. Jeżeli grupa nie zostanie uruchomiona, słuchacz otrzyma zwrot wpłaty (wzór na odwrocie deklaracji). Poznań, data …................................... Czytelny podpis.................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb związanych z procesem rekrutacyjnym i dydaktycznym (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz.883). Jednocześnie wyrażam zgodę na bezpłatne wykorzystanie mojego wizerunku oraz jego publikacji w materiałach promocyjnych (ulotki, informacje na stronie www.) Poznań, ……….……………….……… ………………………………………………… Imię i Nazwisko osoby składającej wniosek Pani Joanna Schmidt Kanclerz Collegium Da Vinci w Poznaniu Akademia Trzeciego Wieku W przypadku nieuruchomienia sekcji, proszę o zwrot wpłaty za zajęcia Akademii Trzeciego Wieku: Dane do przelewu: imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………. adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..……… kwota wpłacona: ……………………………………………………………………………………………………...… zwrot na numer konta: ………………………………………………………………………………………………..... …………………………….…..………………………….…… (podpis osoby składającej wniosek)