Wniosek do Burmistrza Brzegu Dolnego O wydanie zezwolenia na
Transkrypt
Wniosek do Burmistrza Brzegu Dolnego O wydanie zezwolenia na
Dane wnioskodawcy ............................................................... ............................................................... .............................................................. tel. kontaktowy..................................... Brzeg Dolny dnia............................. Wniosek do Burmistrza Brzegu Dolnego O wydanie zezwolenia na usuni cie drzew i krzewów Prosz o wydanie decyzji zezwalaj cej na usuniecie ............sztuk drzew / krzewów ............m2 rosn cych na terenie dz. nr ............. AM - ......... w .............................................. ul......................................................... Informacje o terenie na którym rosn drzewa a) tytuł prawny wnioskodawcy do terenu................................................................................... b) Przeznaczenie terenu............................................................................................................... c) Przyczyna zamierzonego usuni cia drzew / krzewów............................................................ ...................................................................................................................................................... d) termin zamierzonego usuni cia drzew / krzewów....... .......................................................... e) nasadzenia zast pcze (Tak / Nie ) w ilo ci.......................................................................... ............................................................................................................................................... Informacje o drzewostanie Lp. Gatunek drzewa / krzewu Ilo / pow. Obwód pni drzew na wysoko ci 1.30m zakrzewienia (m2) Podpis wnioskodawcy 1/O -02pku