Strategia i monitorowanie wentylacji zastępczej u noworodków

Strategia i monitorowanie wentylacji zastępczej u noworodków

Strategia leczenia
niewydolności oddechowej
noworodków
Andrzej Piotrowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”
Cele wentylacji
1. Zapewnienie wymiany gazowej
2. Uzyskanie czasu dla regeneracji płuc
3. Uniknięcie powikłań związanych z
kwasicą, hipoksemią, hiperoksemią,
hipokapnią, volu– ; baro - i biotraumą.
Cele gazometryczne
Saturacja u noworodków:
85-89 % czy 91-95 % ? (SUPPORT)
Saturacja 85-89% czy 91-95 % ?
Śmiertelność
BPD 25%
ROP 50%
20%
Główne typy pacjentów
 „Głębokie” wcześniaki
 Donoszone noworodki z zapaleniem płuc
 Noworodki z MAS i PPHN
 Noworodki z „barotraumą”
 Noworodki z BPD
Docelowe wartości RKZ
Noworodki donoszone
Nadciśnienie płucne
Jak zwiększyć ciśnienie średnie - MAP
Pressure(ciśnienie)
 PIP
 ti
F

PEEP
Czas
Pozycja na brzuszku
Dr Polin ze szpitala Columbia

Kiedyś wyznacznikiem możliwości pracy
w neonatologii była zdolność intubowania

Obecnie : Czy umiesz „nie zaintubować” noworodka,
albo: Czy umiesz rozintubować noworodka
zaintubowanego ?
 Co wiedzieliśmy w 2003:
 nCPAP  skuteczna pierwotna terapia RDS
 nCPAP  O.K dla wsparcia po ekstubacji u
wcześniaków
 Podwójne kaniule „noski”  skuteczniejsze niż
pojedyncza rurka czy kaniula dla CPAP.
Etapy leczenia ONO - 2003
1. Tlenoterapia bierna (maska, budka
tlenowa, inkubator)
2. CPAP
3. WENTYLACJA MECHANICZNA
Leczenie obecnie - 2016
1. Wdechy rozprężające
2. CPAP
3. Wentylacja nosowa/BiPAP
4. WENTYLACJA MECHANICZNA
Lista G, Boni L, Scopesi F, i wsp.
Sustained lung inflation at birth for preterm infants:
a randomized clinical trial. Pediatrics. 2015; 135: e457-64.
 Wdechy rozprężające (SLI) po porodzie
- 25 cm H2O przez 15 sek.
 148 noworodków w grupie wdechów
i 143 w kontrolnej
 Mniej dzieci wymagało went. w 72 godz
życia w grupie wdechów [53%] niż w
kontrolnej [65%] (P = 0.04).
Hudson CPAP
„Bubble” CPAP
Lee KS, Dunn MS, Fenwick M i wsp.
Bubble CPAP respiratorowym CPAP
Biology of the Neonate 1998;73:69-75
Infant Flow do transportu
Kaniule RAM
Neotech RAM Nasal Cannula
Wiek 3 mies, masa ur. 395 g,
82 dni na nCPAP
CPAP plus InSurE (27-31 t.c.)
CPAP vs InSurE + CPAP
Aktualna optymalna strategia
 Noworodki oddychające z wysiłkiem powinny
otrzymać wsparcie za pomocą N-CPAP
 Jeżeli wymagają > 40 % tlenu należy
podać surfaktant i ekstubować (o ile się da)
do n-CPAP/n-IMV.
High Flow Therapy
1000 - 1999 g = 3 L/min,
2000 - 3000 g = 4L/min
> 3000 g = 5 L/min.
Nasal Cannula -IMV

Możliwa i dobrze tolerowana

Jednak ciśnienia i objętości dostarczane
do noworodków zwykle nieznane .
Ramanathan et al Pediatric Academic Society, May 2010; Abstract 1472.217
Wentylacja nosowa – parametry

Respirator konwencjonalny (np. AVEA)

Rodzaj: Np. TCPL SIMV

Przepływ: 6 do 8 L/min

Częstość oddechów: zwykle do 40/min

PIP: taki jak podczas went. konwenc. (max 25 cm)

PEEP: 5 cm H2O

Czas wdechu: 0.5 -0,6 s.
Klasyczne wskazania do wentylacji
zastępczej
1. Kliniczne :
a/ bezdech b/ nadmierny wysiłek oddechowy
2. Gazometryczne:
PaCO2 > 60-70 (80-90*) mmHg przy pH < 7,25
PaO2 < 50 mmHg przy FiO2 > 0,6 - pomimo
tlenoterapii lub CPAP o wysokości 8 cm H2O.
* W ciężkiej BPD
Wentylacja Time Cycled Pressure Limited (TCPL)
- czasowo-zmienna z limitowanym ciśnieniem,
jako rozwinięcie rurki „T” Ayre’a
Odmiany wentylacji ciśnieniowej-
TCPL i Pressure Control (PC)
Respiratory z wentylacją TCPL
SIMV- synchronizacja respiratora
z wdechami dziecka
Wentylacja wspomagana (PTV, A/C, SIPPV)
– wdechy dziecka inicjują podanie wdechu
mechanicznego
Zalety synchronizacji z respiratorem
 Poprawa utlenowania
(Ratner I. J Pediatr 1982; Field D. Arch Dis Child 1984)
 Ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego
(Amitay M i wsp. Crit Care Med 1993)

Redukcja liczby odm opłucnowych
(Greenough A J Pediatr 1983)
Pressure Support (PS, PSV)
- odmiana Patient Triggered Ventilation
NAVA - schemat
SIMV (PC) + PS
SIMV czy SIMV + PSV ?
Reyes ZC et al.
Pediatrics 2006;118;1409-1417
Wyniki sugerują, że dodatek PS do SIMV
podczas pierwszych 28 dni może skrócić
czas wentylacji u noworodków z VLBW
„Wyłączająca” wartość przepływu
i zmiany czasu wdechu podczas PS
Hess RC 2005:50:166
Noworodek z RDS
Pulmonary interstitial emphysema (PIE)
i pneumothorax (PTX))
Wentylacje z gwarancją objętości (TV)
 Typowa Volume Control, ale także :
 Metody ciśnieniowe zapewniające
wtłoczenie zaplanowanej objętości
(PRVC, Volume Guarantee)
Wentylacja PC: wpływ zmian podatności płuc
na podawane objętości wdechowe (TV)
VOLUTRAUMA = uraz objętościowy
 Uszkodzenie płuc jest skutkiem podania
do nich nadmiernej objętości (TV)
 Wysokie ciśnienie PIP jest groźne, gdy
towarzyszy mu zbyt duża wartość TV.
Dreyfuss D, Saumon D.
Am J Respir Care Med. 1998; 157: 294-323
Różne TV stosowane
u wcześniaków z ZZO
Lista i wsp. Pediatr Pulmonol. 2006 ;41: 357-63



Porównanie TV 5ml/kg vs 3ml, vs 7 ml/kg
Poziomy IL-8 i TNF-a znamiennie wyższe
przy TV 7 ml/kg, ale także przy 3ml/kg
Wentylacja z TV 5ml/kg- mniejsze
ryzyko rozwoju stanu zapalnego i BPD.
Volume guarantee (VG)

Metoda ciśnieniowa, czasowo zmienna,
gwarancja podania planowanej TV

Kojarzona z SIMV, SIPPV (A/C) i PS
Volume guarantee
(z SIMV i z SIPPV czyli A/C)
Większa stabilność TV
Scopesi F, Calevo MG, Rolfe P, i wsp.
Volume targeted ventilation (VG ) in
weaning (…) of newborn infants.
Pediatr Pulmonol. 2007;42:864-70.
PRVC (Pressure-regulated, volume-control)
 Wentylacja o nastawianej objętości (TV)
i regulowanym przez respirator ciśnieniu
celem realizacji tej objętości
 Kolejny wdech o ciśnieniu PIP na pdst.
objętości wdechu wdechu poprzedniego.
METODA PRVC
Metaanaliza z listopada 2010r
Metody objętościowe versus ciśnieniowe :
odma opłucnowa
Significant difference
Pneumothorax 4% v 10%
Wheeler K et al Neonatology 2011
Pneumomediastinum
Zapobieganie
 Redukcja parametrów wentylacji
Zalety synchronizacji z respiratorem
 Poprawa utlenowania
(Ratner I. J Pediatr 1982; Field D. Arch Dis Child 1984)
 Ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego
(Amitay M i wsp. Crit Care Med 1993)
 Redukcja liczby odm opłucnowych
(Greenough A J Pediatr 1983)
MAS
W MAS obecny jest efekt
„wentyla”
Ruchomość klatki piersiowej
wyznacznikiem prawidłowej
objętości wdechu (TV)
Aufricht C., Kohlhauser C, Simbruner G.
Wiener Klin. Woch. 1990; 10: 307- 309
Zapalenie płuc związane
z wentylacją (Ventilatory
Associated Pneumonia = VAP)
Diagnoza:
ACoRN, 2005
Wentylacja przerywana obowiązkowa
IMV = Intermittent Mandatory Ventilation
oddech własny pomiędzy wdechami mechanicznymi