Formularz zgłoszeniowy / Wniosek

Komentarze

Transkrypt

Formularz zgłoszeniowy / Wniosek
Data wpływu:
WYPEŁNIA ORGANIZATOR
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
WNIOSEK
pielęgniarki/pielęgniarza/położnej/położnika1 o dopuszczenie do kursu specjalistycznego/kursu
kwalifikacyjnego2 w ramach projektu „Wzrost kwalifikacji pielęgniarek i położnych w zakresie potrzeb
epidemiologicznych i demograficznych kraju”
nr POWR.05.04.00-00-0013/15-00
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Imię (imiona) i nazwisko
Imię ojca
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Płeć
 Kobieta
 Mężczyzna
PESEL
Osoba niepełnosprawna
 tak
 nie
Potrzeba
dodatkowych
udogodnień
 tak
 nie
Jakie:
ADRES ZAMIESZKANIA3
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
1
Niepotrzebne skreślić
Niepotrzebne skreślić
3 Miejscem zamieszkania osoby fizycznej zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. – kodeks cywilny (Dz. Ust. Nr 16, poz. 93. z późn.
zmianami)
2
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
im prof. Edwarda F. Szczepanika
ul. Noniewicza 10, 16-400 Suwałki
www.pwsz.suwalki.pl
Projekt „Wzrost kwalifikacji pielęgniarek i położnych
w zakresie potrzeb epidemiologicznych i demograficzny
kraju” nr. POWR.05.04.00-00-0013/15-00.
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
ADRES DO KORESPONDENCJI4
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Rodzaj ukończonej szkoły
pielęgniarskiej (pełna
nazwa ostatniej
ukończonej szkoły)
Rok uzyskania dyplomu
pielęgniarki/pielęgniarza
(ostatnie kwalifikacje)
Uzyskany tytuł zawodowy
pielęgniarki/pielęgniarza5
Nazwa Organu
wydającego zaświadczenia
o prawie wykonywania
zawodu
Numer zaświadczenia o
prawie wykonywania
zawodu pielęgniarki,
pielęgniarza:
Rok wydania
zaświadczenia o prawie
wykonywania zawodu
Numer rejestru
pielęgniarek i położnych
Nazwa i adres miejsca
zatrudnienia (pełna nazwa)
Zajmowane stanowisko
Oddział
4
Należy wypełnić w przypadku, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania
5
niepotrzebne skreślić
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
im prof. Edwarda F. Szczepanika
ul. Noniewicza 10, 16-400 Suwałki
www.pwsz.suwalki.pl
Projekt „Wzrost kwalifikacji pielęgniarek i położnych
w zakresie potrzeb epidemiologicznych i demograficzny
kraju” nr. POWR.05.04.00-00-0013/15-00.
Staż pracy w latach6
Wykształcenie
DO WNIOSKU NALEŻY
DOŁĄCZYĆ:
Proszę zaznaczyć wybrany
kurs7 oraz wskazać
wybraną miejscowość
odbywania kursu
Pracownik POZ
 Tak
 Nie
 Wyższe
 Policealne
 Ponadgimnazjalne (liceum/liceum profilowane/technikum)
kopia prawa wykonywania zawodu pielęgniarki, pielęgniarza na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej,
(pole), kopia wpisu o zmianie nazwiska, kopia wpisu o zmianie Izb)
kopia dokumentu potwierdzającego aktualne zatrudnienie w zawodzie
pielęgniarki/pielęgniarza/położnej/położnego na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej i/lub oświadczenie
wskazujące na powadzenie indywidualnej/grupowej praktyki pielęgniarskiej i/lub oświadczenie o
wykonywaniu zawodu (którego data sporządzenia nie przekracza 1 miesiąca do dnia postępowania
kwalifikacyjnego)
kserokopia dyplomu ukończenia szkoły
nazwa kursu
Wstaw X
Wpisz miejscowość
„Ordynowanie leków i wypisywanie recept” dla pielęgniarek i
położnych – kurs specjalistyczny
„Wywiad i badania fizykalne” dla pielęgniarek i położnych –
kurs specjalistyczny
„Opieka pielęgniarska nad chorym dorosłym w leczeniu
systemowym nowotworów” – kurs specjalistyczny
„Pielęgniarstwo onkologiczne” – kurs kwalifikacyjny
OŚWIADCZENIA
Inne dane (zaznaczyć x)
Status osoby na rynku pracy
 bezrobotna
Osoba z niepełnosprawnością8
 tak
6
należy podać w pełnych latach zakończonych
Wstaw znak X przy wybranym kursie. Uwaga! Zgodnie z Regulaminem projektu każda osoba może wziąć udział w jednym kursie z wyjątkiem
kursów "Wywiad i badanie fizykalne" gdyż kurs ten połączony jest automatycznie z kursem "Ordynowanie leków i wypisywanie recept"
8
Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 1997, nr 123, poz. 776) a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których
mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994, nr 111, poz. 535) tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem
lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.
7
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
im prof. Edwarda F. Szczepanika
ul. Noniewicza 10, 16-400 Suwałki
www.pwsz.suwalki.pl
Projekt „Wzrost kwalifikacji pielęgniarek i położnych
w zakresie potrzeb epidemiologicznych i demograficzny
kraju” nr. POWR.05.04.00-00-0013/15-00.
 bierna zawodowo
 pracująca
Osoba należąca do mniejszości
narodowej lub etnicznej,
migrant, osoba obcego
pochodzenia9
 tak
 nie
Osoba przebywająca w
gospodarstwie domowym bez
osób pracujących11
 tak
 nie
W tym gospodarstwie
domowym z dziećmi
pozostającymi na utrzymaniu13
 tak
 nie
 nie
Osoba bezdomna lub dotknięta
wykluczeniem z dostępu do
mieszkań10
Osoba żyjąca w gospodarstwie
składającym się z jednej osoby
dorosłej i dzieci pozostających
na utrzymaniu12
Osoba w innej niekorzystnej
sytuacji społecznej (innej niż
powyżej) (np. wykształcenie na
poziomie niższym niż
podstawowe, byli więźniowie,
narkomani)
 tak
 nie
 tak
 nie
 tak
 nie
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem projektu „Wzrost kwalifikacji pielęgniarek i położnych w
zakresie potrzeb epidemiologicznych i demograficznych kraju” nr POWR.05.04.00-00-0013/15-00 akceptuję jego zapisy
oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.
…………………………………..
…………………………………………
Miejscowość i data
Podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym i równocześnie zobowiązuję się poinformować
Państwową Wyższą Szkołę Zawodową im. prof. Edwarda F. Szczepanika w Suwałkach w sytuacji zmiany jakichkolwiek danych
…………………………………..
…………………………………………
Miejscowość i data
Podpis wnioskodawcy
9
Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. 1997, nr 123, poz. 776) a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U.
1994, nr 111, poz. 535) tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.
10
Bezdomność lub wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w
bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby
przebywające w schroniskach dla bezdomnych, kobiet, imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe
wsparcie z powodu bezdomności – specjalistyczne zakwaterowanie wspierane) 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone
przemocą) 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe – lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajnie
przeludnione)
11
Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje, wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. Gospodarstwo domowe to jednostka
(ekonomiczna, społeczna): posiadająca wspólne zobowiązania, dzieląca wydatki domowe i codzienne potrzeby, wspólnie zamieszkująca. Gospodarstwo domowe to zarówno osoba
zamieszkująca samotnie, jak również grupa ludzi (niekoniecznie spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspólnie prowadząca dom.
12
Gospodarstwo domowe zgodnie z definicją w przypisie nr 5; Dziecko zgodnie z definicją określoną w przypisie nr 6; Osoba dorosła to osoba powyżej 18 roku życia.
13
Gospodarstwo domowe zgodnie z definicja w przypisie nr 5; Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0 – 17 lat oraz 18 – 24, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem.
Wiek dziecka liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika w projekcie.
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
im prof. Edwarda F. Szczepanika
ul. Noniewicza 10, 16-400 Suwałki
www.pwsz.suwalki.pl
Projekt „Wzrost kwalifikacji pielęgniarek i położnych
w zakresie potrzeb epidemiologicznych i demograficzny
kraju” nr. POWR.05.04.00-00-0013/15-00.