KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Transkrypt
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY imię i nazwisko …………………………………………………………………………… Badanie ogólne: waga: ……… kg, obwód talii:……… cm wzrost: ……… cm BMI:……… kg/m2 obwód bioder: ……… cm glukoza na czczo: ……… mg/dl wskaźnik talia/biodra: ……… ciśnienie tętnicze: ……… mm Hg Lipidogram: cholesterol całkowity: ……… mg/dl HDL……… mg/dl LDL: ……… mg/dl TG: ……… mg/dl Wywiad chorobowy: występowanie nadwagi/otyłości w rodzinie: TAK / NIE palenie tytoniu: TAK / NIE zaburzenia hormonalne: TAK / NIE picie alkoholu: TAK / NIE nadciśnienie tętnicze: TAK / NIE cukrzyca: TAK / NIE choroba wieńcowa / zawał serca: TAK / NIE udar mózgu: TAK / NIE alergia/ uczulenia TAK / NIE jeśli tak to na jakie alergeny …………………………………………… Przyjmowane leki: