Karta zgłoszeniowa - Lubuska Akademia Nauczycieli

Lubuska Akademia Nauczycieli „Warsztaty w Drodze” w Zielonej Górze
Karta zgłoszeniowa uczestnika kursu / studiów podyplomowych
Zgłaszam chęć uczestnictwa w kursie/studiach podyplomowych................................................
......................................................................................................................................................
(proszę wpisać nazwę kursu/ studiów podyplomowych)
NAZWISKO
IMIONA
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
WOJEWÓDZTWO
M
D
R
(Wg nowego podziału)
IMIONA RODZICÓW
M A T K A
O J C I E C
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU
NR MIESZKANIA
TEL. DOMOWY
0 E-MAIL
POWIAT
WOJEWÓDZTWO
MIEJSCE PRACY
ADRES
TEL. DO PRACY
0
ZAJMOWANE STANOWISKO
NAUCZANE PRZEDMIOTY
-
-
UKOŃCZONE STUDIA WYŻSZE
NAZWA UCZELNI
KIERUNEK
ROK UKOŃCZENIA
WAŻNIEJSZE UKOŃCZONE FORMY DOSKONALENIA ZAWODOWEGO
1.
2.
3.
4.
PODPIS:........................................................
UWAGA PROSIMY O WPISYWANIE DRUKOWANYMI LITERAMI
WYPEŁNIONĄ KARTĘ ZGŁOSZENIOWĄ PROSIMY O PRZESŁANIE NA ADRES:
LUBUSKA AKADEMIA NAUCZYCIELI „WARSZTATY W DRODZE”
ZIELONA GÓRA, BOH. WESTERPLATTE 11/521