formularz
Transkrypt
formularz
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KONFERENCJĘ ORGANIZOWANĄ PRZEZ PREZYDENTA MIASTA LEGNICY Gospodarka Odpadami Komunalnymi - Legnica 2015 Ponadregionalna wymiana doświadczeń Termin 22-23 października 2015 r. Miejsce Hotel Qubus, ul. Skarbowa 2, Legnica UDZIAŁ W PIERWSZYM DNIU KONFERENCJI UDZIAŁ W DRUGIM DNIU KONFERENCJI WYJAZD NA RIPOK W LEGNICY Imię i nazwisko Nazwa instytucji Adres instytucji Zajmowane stanowisko Numer telefonu e-mail Uczestnictwo w konferencji jest bezpłatne i obejmuje udział w wykładach konferencji, lunchu, przerwach kawowych oraz komplet materiałów konferencyjnych. Zgłoszenia prosimy przesyłać drogą mailową na adres: [email protected] w terminie do 6 października 2015 r. O uczestnictwie w konferencji decyduje kolejność zgłoszeń. Liczba miejsc ograniczona. Dodatkowych informacji na temat konferencji można uzyskać pod nr telefonu 76 72 12 343. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr. 101, poz.926 z późn. zm), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb promocji i realizacji konferencji pn „Gospodarka Odpadami Komunalnymi-Legnica 2015. Ponadregionalna wymiana doświadczeń”. ........................................................................ .......................................................................... podpis uczestnika miejscowość i data PATRONAT HONOROWY PATRONAT MEDIALNY