Pobierz - Audio Service

FORMULARZ
ZAMÓWIENIA WKŁADKI
Nr zamówienia:
Data:
Dane klienta
NAZWISKO:
Zamawiający (pieczątka):
IMIĘ:
WIEK:
GWARANCJA
INSTRUKCJE SPECJALNE
Podpis:
Strona:
Prawa
Wentylacja:
Z nawiertem
do audiofix
Lewa
*Twarda
Ubytek Słuchu:
L:
P:
Miękka
Typ
Binauralnie
Bardzo
Miękka
S
Pierścień (ring)
Wentylacja:
Otwarta klasyczna***
Standard wykonywania wkładek RIC (Click-Mould):
Cross
– Do słuchawek 3 generacji (do aparatów G2)
Przeciwwodna
– W dopasowaniu zamkniętym z wentylacją
Przeciwhałasowa
– Wybrane (część tylna)
– Jako długie lub krótkie dobierane zależnie od wielkości
ucha, rozmiaru słuchawki oraz ubytku słuchu
Otwarta AudioFix
Push-pull
Miękka
P
** Do słuchawek 2 generacji
Koreczek z podparciem
Kolanko profilowane
M
** Wkładka pełna (część tylna)
Koreczek
*Twarda
Duży
Wkładka otwarta
2 Pazurki (kralle)
Kolanko proste
Średni
Wkładka RIC*
Pełna (szala)
Pazur (spange)
Mały
Bardzo Miękka
– Z filtrem HF4 (w złączu słuchawki lub w materiale wkładki)
* Wszystkie wkładki twarde i wkładki Click-Mould do
słuchawek RIC produkowane są w technologii laserowej
w kolorze uniwersalnym z powłoką lakierowaną.
** W przypadku braku zaznaczenia, wkładka RIC zostanie
wykonana zgodnie z opisanymi standardami.
Kolor bezbarwny
Wkładka kolorowa
(kolor / nr katalogowy)
Matowanie
Gumowanie
*** W standardzie wykonywany jest typ ring – jeśli wkładka
ma mieć inny kształt prosimy o zaznaczenie dodatkowo
jeszcze inny typ.
Polerowanie
Nabywca składając zamówienie akceptuje aktualne Ogólne Warunki Dostaw (OWD) obowiązujące w spółce Sivantos Sp. z o.o.,
których treść znajduje się pod adresem http://www.sivantos.pl/owd lub jest dostępna na żądanie.
Sivantos sp. z o.o. ul. Bałtycka 6, 61-013 Poznań | tel. (061) 653 68 32/34/36 | fax (061) 653 68 39
92005 || 09.2015
ComforMed (płatna)