Zał. nr 3 -oświadczenia malowanie kuchni i jadalni Korona Piastowska
Transkrypt
Zał. nr 3 -oświadczenia malowanie kuchni i jadalni Korona Piastowska
Załącznik nr 3 do Zapytania ofertowego/ Zaproszenia do negocjacji * Znak sprawy NZP/OTT/I/67/2013 OŚWIADCZENIA .......................................................................... Miejscowość, dnia ........................................................ Pieczęć Oferenta Dotyczy „Malowanie ścian i sufitów oraz stolarki drzwiowej i okiennej w pomieszczeniach jadalni, wydawalni posiłków i zaplecza kuchennego w budynku sanatorium Korona Piastowska w Szczawnie-Zdroju przy ul. Wojska Polskiego 1” Oświadczam / Oświadczamy*, iŜ brak jest podstaw do wykluczenia podmiotu z postępowania o udzielenie zamówienia, a w szczególności: 1. w stosunku do podmiotu, do którego reprezentacji jestem upowaŜniony / jesteśmy* upowaŜnieni nie otwarto likwidacji i nie ogłoszono upadłości (nie dotyczy podmiotu, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeŜeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego); 2. nie zalegam / zalegamy* z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne (nie dotyczy przypadków gdy podmiot uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłoŜenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu); Prawdziwość powyŜszych danych potwierdzam/potwierdzamy* własnoręcznym podpisem, świadom/ świadoma/ świadomi* odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego. ...........………………………………………………………… Podpis osoby upowaŜnionej do reprezentowania Oferenta *niepotrzebne skreślić