Załącznik nr 1 do SWKO stanowiący załącznik Nr 1 do umowy nr ZP

Załącznik nr 1 do SWKO stanowiący załącznik Nr 1 do umowy nr ZP/BP/…2015
FORMULARZ OFERTOWY
„Wykonywanie badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej tj. badań analitycznych i bakteriologicznych”
Udzielający Zamówienia:
Beskidzki Zespół Leczniczo–Rehabilitacyjny
Szpital Opieki Długoterminowej w Jaworzu
43-384 Jaworze ul. Słoneczna 83
Przyjmujący Zamówienie.:
Nazwa i siedziba:
L.p. Nazwa
Ilość szacunkowa
( za 12 m-cy)
CZĘŚĆ I - HEMATOLOGIA
1
OB. z żyły
3
2
Retikulocyty
2
3
Morfologia krwi obwodowej z żyły
3
4
Morfologia z palca
2
5
Płytki krwi- liczone
3
6
Leukocyty
Rozmaz ręczny (liczony pod
mikroskopem)
Leukocyty z rozmazem
3
RAZEM
-
7
8
2
2
Cena jednostkowa
netto
Cena jednostkowa
brutto
-
-
Wartość netto
(za 36 m-cy)
-
Wartość brutto
(za 36 m-cy)
-
9
CZĘŚĆ II - BIOCHEMIA,
SEROLOGIA, KOAGULACJA
Czas protrombinowy- INR
3
10
Cholesterol
3
11
HDL- cholesterol
3
12
LDL- cholesterol
3
13
Trójglicerydy
3
14
Czas koalinowo- kefalinowy - APTT
3
15
Fibrynogen
10
16
FDP - D - dimery
15
17
Grupa krwi + Rh - z przeciwciałami
10
18
Próba zgodności serologicznej
2
19
Glukoza w surowicy
2
20
Test tolerancji glukozy
1
21
Mocznik
2
22
Kreatynina
2
23
Kwas moczowy
2
24
Białko całkowite
10
25
AspAT
2
26
Alat
2
27
Bilirubina całkowita
2
28
Bilirubina bezpośrednia
5
29
Gamma GTP
2
30
Fosfataza kwaśna ACP
2
31
Fosfataza kwaśna sterczowa - ACP
2
32
ALP- izoenzym kostny
2
33
Fosfataza alkaliczna - ALP
2
-
-
-
-
-
34
Latex R F ilosciowo
20
35
Białko C.R.P. ilościowo
100
36
Wapń całkowity
50
37
Magnez
50
38
Fosfor
30
39
Żelazo
70
40
TIBC
70
41
Jonogram (sód, potas, wapń )
4
42
Lit
2
43
Wapń zjonizowany
15
44
Albuminy
10
45
Ferrytyna
10
46
Test kiłowy (USR)
10
47
Lipaza
5
48
CK - kineza kreatynowa
5
49
CK- MB
5
50
PRO BNP
4
51
Hemoglobina glikolizowana
40
52
Cholinesteraza
2
53
Proteinogram
5
54
Amylaza w surowicy
20
55
Helicobacter Pylori
5
56
Troponina
4
57
Prokalcytonina
4
58
LDH – dehydrogenaza mleczanowa
4
59
IgE całkowite
5
60
Chlorki
5
RAZEM
CZĘŚĆ III - ANALIZA MOCZU
61
Badanie ogólne moczu
10
62
Glukoza w moczu
4
63
Diastaza
2
64
Kreatynina w DZM
4
65
Wapń w DZM
4
66
Fosfor w DZM
2
67
Kwas moczowy w DZM
2
68
Mocznik w DZM
2
69
Magnez w DZM
2
RAZEM
70
CZĘŚĆ IV ANALIZA KAŁU
Kał na pasożyty
2
71
Wymaz w kierunku owsików
2
72
Kał na krew utajona – bez diety
2
73
Helicobacter pylori w kale
2
74
Posiew kału
5
75
Kał na niestrawione resztki pokarmu
2
76
Kał Gardia Lamblia
5
77
RAZEM
CZĘŚĆ V HORMONY I
MARKERY NOWOTWOROWE
FT3
20
78
FT4
35
79
TSH
260
80
P-ciała anty TG
10
81
P-ciała anty TPO
10
82
FSH
5
83
Progesteron
2
84
Estardiol
5
85
Prolaktyna
20
86
CEA
25
87
AFP
4
88
15
90
Ca 125 (rak jajnika)
Ca 19-9 (rak przewodu
pokarmowego)
Ca 15-3 (rak sutka)
91
LH
4
92
PSA
70
93
PSA wolny
5
94
Beta-HCG
4
95
wolne BetaHCG
2
96
Estradiol wolny
3
97
Testosteron
2
98
Testosteron wolny
2
99
Kalcytonina
4
89
RAZEM
CZĘŚĆ VI BADANIA
BAKTERIOLOGICZNE
100 ASO
101 Ilościowe badanie moczu
Ilościowe badanie moczu +
102
antybiogram
Posiew materiału: wymazy z gardła,
103
nosa, oka i diagnostyka
2
4
2
0
250
10
104 Posiew plwociny, płyn opłucnowy
Posiew ropy, wymazów z ran +
105
antybiogram
106 Wymaz z pochwy (GBS)
40
107 Kontrola środowiska
12
108 Sporal
16
109 Odczyn Waalera – Rosego
4
110 Posiew krwi
Posiew kału w kierunku
111
Rotawirusów
Posiew kału w kierunku
112
Adenowirusów
RAZEM
CZĘŚĆ VII MARKERY
ZAKAŹNE
113 Antygen HBs Ag
3
10
114 P/c HBs ilościowo
10
115 P/c HIV
4
116 Toksoplazmoza p/c Ig A
2
117 Toksoplazmoza p/c Ig G
2
118 Toksoplazmoza p/c Ig M
2
119 Różyczka p/c Ig G (Rubella)
2
120 Różyczka p/c Ig M (Rubella)
2
121 CMV (Cytomegalovirus) p/c Ig G
2
122 CMV (Cytomegalovirus) p/c Ig M
2
123 Borelioza p/c Ig G
10
124 Borelioza p/c Ig M
10
125 Borelioza WesternBlott Ig G
4
126 Borelioza WesternBlott Ig M
4
2
4
2
2
127 P/c HCV
6
128 P/c p-ANCA
2
129 Anty CCP
4
RAZEM
CZĘŚĆ VIII BADANIA INNE
130 Witamina D
10
131 Witamina B12
4
132 Witamina B6
3
133 Witamina E
3
134 Kwas foliowy
2
135 Etanol
2
RAZEM
CZĘŚĆ IX - TESTY NA
OBECNOŚĆ NARKOTYKÓW
136 Amfetamina
137 Kokaina
2
2
138 Morfina
139 THC (marihuana)
2
140 Benzodiazepina
141 Metamfetamina
2
142 Barbiturany
RAZEM
2
2
2
Wartość oferty brutto: ……………………………………………………………………………………………………………..
Słownie złotych: ……………………………………………………………………………………………………………………
Wartość oferty netto: ……………………………………………………………………………………………………………..
Słownie złotych: …………………………………………………………………………………………………………………
Sposób wyliczenia oferty:
Obliczone ceny zaokrąglamy do dwóch miejsc po przecinku oraz wartość umowy wyliczamy zgodnie z:
a) z ceny jednostkowej netto wyliczana jest cena jednostkowa brutto;
b) cena jednostkowa brutto x (ilość x 3)
Udzielający zamówienia dopuszcza możliwość zmiany tabel oznaczonych, a stanowiących kontynuację niniejszego załącznika tylko i wyłącznie w ramach
doprecyzowania świadczonych usług zdrowotnych określonych w niniejszym postępowaniu konkursowym.
1. W czasie świadczenia przedmiotowych świadczeń zdrowotnych zobowiązujemy się korzystać z własnego sprzętu i materiałów, a po
przeprowadzeniu badań wystawić dokument potwierdzający wyniki badań.
2. Oferujemy 30 dniowy termin płatności od daty otrzymania przez Udzielającego Zamówienie prawidłowo wystawionej faktury. Za dotrzymanie
terminu zapłaty uważa się obciążenie rachunku Zamawiającego w wyżej wskazanym terminie.
3. Oświadczamy, że:
- jesteśmy podmiotem wymienionym w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z póź. zm.) o działalności leczniczej
mogącym ubiegać się o udzielenie zamówienia na w/w świadczenia zdrowotne oraz spełniamy warunki udziału w postępowaniu, tj.:
a)posiadamy uprawnienia do wykonywania działalności oraz czynności objętych zakresem przedmiotu zamówienia, w tym wykonujemy
działalność w zakresie zgodnym z przedmiotem zamówienia;
b)posiadamy niezbędna wiedzę i doświadczenie do wykonywania zamówienia;
c)znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
d)uważamy się za związanych z złożoną ofertą do upływu terminu wskazanego w szczegółowych warunkach konkursu ofert;
e)wszystkie składające się na ofertę dokumenty, w tym oświadczenia przedstawiają stan prawny i faktyczny aktualny na dzień sporządzenia
oferty;
f)realizacja umowy będzie zgodna z przepisami oraz warunkami określonymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia
4. Wszystkie załączone dokumenty stanowią integralna część naszej oferty .
…………………………………
Miejscowość, data
……………………………..........
Pieczątka i podpis upoważnionego przedstawiciela Przyjmującego Zamówienie