wniosek 2008 - Poznańskie Stowarzyszenie Pośredników i

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
STOWARZYSZONEGO POŚREDNIKA W OBROCIE NIERUCHOMOŚCIAMI
na warunkach określonych w Generalnej Umowie Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Pośredników w Obrocie
Nieruchomościami zawartej w dniu 27 grudnia 2006 r. (z późn. zm.) w Warszawie pomiędzy GENERALI TU S.A. a Polską Federacją
Rynku Nieruchomości.
Dane Ubezpieczającego (zawiera umowę i opłaca składkę)
1.
Imię
i
nazwisko
lub
przedsiębiorcy : .............................................................................................................................................
nazwa
2. Dokładny
adres/siedziba : .....................................................................................................................................................................
.....
tel
:
..........................................
fax
:
........................................
e-
mail : ......................................................................................................
Dane Ubezpieczonego (objęty ochroną)
1.
Imię
i
nazwisko
lub
przedsiębiorcy : .............................................................................................................................................
nazwa
2.
Dokładny
adres/siedziba : .............................................................................................. ......................................................................
.....
3.
Numer
licencji
:
..........................
4.
Stowarzyszenia : ...........................................................................................................
Nazwa
Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
zgodne z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 21 września 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej pośrednika w obrocie nieruchomościami (Dz. U. z 2004 r., Nr 207, poz. 2113)
1.
Wnioskowany okres ubezpieczenia:
od
-
-
do 3 1 - 1 2 - 2 0 0 8
UWAGA !!! Początek okresu ubezpieczenia nie może być datą wcześniejszą niż 01-01-2008.
2. Wnioskowana wysokość indywidualnej sumy gwarancyjnej i indywidualnie opłacanej składki:
Suma gwarancyjna*
(na jedno i na wszystkie zdarzenia)
25.000 EUR
MINIMALNA SUMA GWARANCYJNA
50.000 EUR
Składka roczna
Właściwy
wariant X
340 PLN
600 PLN
100.000 EUR
200.000 EUR
740 PLN
260.000 EUR
520.000 EUR
1.320 PLN
1.850 PLN
850 PLN
* Wysokość sumy gwarancyjnej ustalana jest przy zastosowaniu kursu średniego EUR ogłoszonego przez NBP po raz
pierwszy w roku, w którym umowa ubezpieczenia OC została zawarta
Dobrowolne ubezpieczenie w zakresie dodatkowych ryzyk OC
Suma gwarancyjna
(na jedno i na wszystkie zdarzenia)
50.000 PLN
100.000 PLN
200.000 PLN
Składka roczna
60 PLN
100 PLN
140 PLN
Właściwy
wariant X
220 PLN
500.000 PLN
Ryzyka dodatkowe OC: czynności pośrednictwa kredytowego w związku z realizacją czynności zmierzających
do zawarcia umów określonych w art. 180 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami;
czynności zmierzające do zawarcia umów określonych w art. 180 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce
nieruchomościami za pomocą innych osób, nie działających pod nadzorem Ubezpieczonego, w tym zwłaszcza innych
przedsiębiorców lub pośredników w obrocie nieruchomościami; OC za szkody wyrządzone w związku z posiadaniem,
najmem bądź użytkowaniem pomieszczeń biurowych wykorzystywanych w związku z wykonywaniem czynności
pośrednictwa przez Ubezpieczonego.
Przebieg dotychczasowego ubezpieczenia
1.
Proszę podać informację na temat dotychczasowych umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
pośrednika w obrocie nieruchomościami (niezależnie od zmiany ubezpieczyciela):
Rok
Ubezpieczyciel
Okres ubezpieczenia
Liczba
szkód
Przedmiot roszczenia
Wysokość
wypłaconego
odszkodowania
2007
2006
2005
2. Jeśli ubezpieczenie jest kontynuacją ubezpieczenia w GENERALI TU S.A., proszę podać numer dotychczasowego
dokumentu
ubezpieczenia : ......................................................................................................................................................................
....
Oświadczenia
Oświadczam, że wszystkie informacje i oświadczenia podane w niniejszym wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe,
kompletne i zostały przekazane GENERALI TU S.A. w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią
podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia.
.
.............................……………………….
(miejscowość, data)
.......................................................................
(podpis Ubezpieczającego)
Upoważniam brokera ubezpieczeniowego Pierwszy Polski Dom Brokerski SAGA Brokers Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu,
działającego na podstawie zezwolenia KNUiFE (Nr 1405/06) do pośredniczenia w zawarciu wnioskowanej przeze mnie umowy
ubezpieczenia.
.
.............................……………………….
(miejscowość, data)
.......................................................................
(podpis Ubezpieczającego)
A. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję warunki określone w Generalnej Umowie Ubezpieczenia
Odpowiedzialności Cywilnej Pośredników w Obrocie Nieruchomościami z dnia 27 grudnia 2006 r. (z późn. zm.)
zawartej w Warszawie pomiędzy Generali TU S.A. a Polską Federacją Rynku Nieruchomości.
B. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali TU S.A., zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.), danych osobowych podanych dobrowolnie, dla
celów związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
C. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, podanych przeze mnie dla celów związanych z zawarciem
i wykonywaniem niniejszej umowy, w celach promocyjno-reklamowych przez podmioty należące do Grupy Generali
w Polsce, rozumianej jako grupa spółek obejmująca Generali Finance Sp. z o.o., Generali TU S.A., Generali Życie TU
S.A., Generali Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. oraz podmioty polskie powiązane kapitałowo oraz
dominujące i zależne w rozumieniu przepisów kodeksu spółek handlowych w stosunku do wyżej wymienionych spółek.
Generali TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15, jako administrator danych, informuje o prawie wglądu
oraz poprawiania swoich danych osobowych.
(zaznaczyć „X” odpowiednią kratkę)

.
Wyrażam zgodę
.............................……………………….
(miejscowość, data)

Nie wyrażam zgody
.......................................................................
(podpis Ubezpieczającego)
Generalna umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośredników w obrocie
nieruchomościami pomiędzy GENERALI TU S.A. a Polską Federacją Rynku Nieruchomości zawarta za
pośrednictwem
Pierwszego Polskiego Domu Brokerskiego SAGA Brokers Sp. z o.o.
ul. Nowowiejskiego 8/8, 61-731 Poznań, tel. (0-61) 852-78-84, fax (0-61) 852-78-83