DRUK - RIM 10 Wniosek o wyrażenie zgody na umieszczenie reklamy

.......................................................
(wnioskodawca)
data ................................
Urząd Miasta w Słupcy
WNIOSEK
o zezwolenie na umieszczenie reklamy w pasie drogowym :
Nr drogi - ......................................................................
Nazwa drogi ..................................................................
(nazwa ciągu drogi)
na odcinku .....................................................................
(miejscowość)
ilość reklam .......................................................
treść reklamy .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Powierzchnia 1 egz. reklamy :
m2
Planowany okres umieszczenia reklamy w pasie drogowym :
Od dnia ................................ do dnia ............................... - łącznie .................... dni
1.
2.
3.
4.
5.
Powierzchnia reklam umieszczonych w pasie drogowym :
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Ogółem : ................................................... m2
podpis kierownika robót
Załączniki do wniosku stanowią :
1. Projekt reklamy
2. Plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego
3. Projekt zabezpieczenia robót i pasa drogowego podczas ustawiania reklamy
podpis wnioskodawcy